医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表_1.docVIP

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表　 请在□中划“√” 代?码 诊疗科目 备 注 代?码 诊疗科目 备注 □01． 妇女保健科 □06． 内科 □01．01? 青春期保健 □01．02 围产期保健 □07． 外科 □01．03 更年期保健 □01．04 妇女心理行为 □08． 眼科 □01．05 妇女营养 □01．06 女职工职业保健 □09． 耳鼻咽喉科 □01．07 其他 □10．? 口腔科 □02． 儿童保健科 □02．01 集体儿童保健 □11． 皮肤科 □02．02 儿童生长发育 □02．03 儿童营养 □12． 精神科 □02．04 儿童心理行为 □02．05 儿童五官保健 □13． 传染科 □02．06 儿童康复 □02．07 其他 □14． 麻醉科（手术室） □03． 婚检专科 □15． 医学检验科 □03．01 男性婚检 □15．01 常规检验 □03．02 女性婚检 □15．02 生化检验 □15．03 内分泌检验 □04． 妇产科 □15．04 临床免疫 □04．01 妇科 □15．05 遗传检验：细胞检验 □04．02 产科 　　　　?分子检验 □04．03 计划生育 □15．06 其它 □04．04 内分泌 □04．05 生殖健康 □16． 病理科 □04．06 其他 □17． 医学影像科 □05． 儿科 □17．01 Ｘ线诊断专业 □05．01 新生儿急救 □17．02 超声诊断专业 □05．02 小儿传染病 □17．03 心电诊断专业 □05．03 小儿消化 □17．04 脑电及脑血流图诊断专业 □05．04 小儿呼吸 □17．05 神经肌肉电图专业 □05．05 小儿心脏病 □17．06 其它 □05．06 小儿肾病 □05．07 小儿血液病 □18． 中医科 □05．08 小儿神经病学 □05．09? 小儿内分泌 □19． 其它 □05．10? 小儿遗传病 □05．11 小儿免疫 □05．12? 小儿营养不良性疾病防治 □05．13 其它 　　 开展产前诊断技术服务的医疗保健机构业务用房情况 科(诊)室 业务用房(间) 专用、兼用 面积(㎡) 床位(张) 备　　注 开展产前诊断技术服务的医疗保健机构基本装备情况 科　　室 设备名称 数量 购置日期 设备状况 备　　注 开展产前诊断技术服务的医疗保健机构专业技术人员情况 科室 姓名 性别 年龄 文化程度 职称 职务 何年何月　医学院校毕业 从事专业 何年何月　专业培训 专业 年月／年月　 提交资料和上级主管部门意见 申 请 执 业 登 记 需 提 交 的 资 料 （请在所提供资料的□内打“√”） 1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件及正本复印件； 3、机构代码证复印件； 4、母婴保健技术服务设置平面图（包括专项技术服务详细布局平面图）； 5、母婴保健技术服务各岗位规章制度及有关的医院各项规章制度； 6、母婴保健技术服务医疗设备清单或采购合同复印件； 7、母婴保健专项技术服务医务人员名单（姓名、性别、年龄、学历、职称、科室、从事专业时间）； 8、母婴保健专项技术服务制定的规章制度（成立《医学伦理委员会》、《母婴保健管理委员会》、转诊制度、会诊制度、告知制度、档案管理制度、追踪监测（回访）制度）； 9、母婴保健专项技术服务人员的《母婴保健技术考核合格证》复印件）； 10、母婴保健专项技术服务现场审查表； 11、卫生行政部门要求提供的其它材料。 以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。 保 证 书 本医疗机构向云南省卫生厅所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。 保证方：法定代表人（签名） 医疗机构（公章） 年 月 日 年 月 日 上级主管部门签 署 意 见 年 月 日 （公章） 设置地区（县） 卫生局 意 见 年 月 日 （公章） 卫 生 监 督 机 构 初 审 意 见 卫生监督员意见： 卫生监督员： 年 月 日 处室负责