医师变更执业注册申请审核表（范文）.doc

PAGE PAGE 4 　　　　医师变更执业注册申请审核表 （示范文本） 姓　　　　　　　名：　　 张三　　　　　　　　　 医师资格　　　级别：　　　执业医师　　　　　　　 类 别：　　 临　床　　　　　　　　 医师资格证书编码：82604　　　　 原医师执业证书编码：5395 　 　　 新医师执业证书编码：　　　　　　　　　　　　　　　 填表时间：2006年 10 月18日 中华人民共和国卫生部监制 填　表　说　明 本表供变更医师执业注册事项使用。 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中 填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。 11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机 构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医 疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的， 参照公共卫生医师职业分类填写。 12.如填写内容较多，可另加附页。 姓　　名 张三 性　别 男 贴近期二寸免冠正面半身照 出生年月 1974.12 民　族 汉族 学　　历 本科 所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 南宁市桃源路78号　　 专业技术职务 任职资格 主治医师 身份证号码 原执业 机构名称 及登记号 名称：南宁市示范性医院 登记号：A1001 原执业 机构地址 南宁市桃源路78号 邮　政 编　码 原执业类别 临床 原执业级别 执业医师 获得执业 助理医师 资格的时间 2000年12月18日 获得执业医师 资格的时间 2005 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 无 个　　人　　工　　作　　经　　历 时　间 单　　　　　　位 技术职务 证明人 1999.2－2004.12 南宁市示范性医院 医师 李红 2005.1-2006.9 南宁市示范性医院 主治医师 张强 2006.10至今 南宁市计划诊所 主治医师 李伟 身体和健 康状况 健康 其他要说 明的问题 　　　无 申请人签字：　　张三　　　　　　2006年10月18日 拟变更 注册事项 执业地点变更,变更到南宁市计划诊所 登记号: A1005 地址:南宁市桃源路32号 邮编: 变更 注册理由 工作变动。 申请人签字：张三　　　　　　2006年10月18日 原执业 机构意见 同意变更执业地点。 　　　　　　　　　　 印　章 负责人：陈　经　　　　　　　2006年10 月25日 原执业机构上级主管部门审批意见 同意变更执业地点。 　　　 　　　　　　　　　　　 印　章 负责人：周文伟　　　　　　　2006年10月30日 原注册 卫生行政 部门审批 意　　见 　　　　　　　　　　　　　　　　　印　章 负责人：　　　　　　　　　　　年　　月　　日 拟执业 机构意见 级别：执业医师 类别：临床 拟聘用的科目：内科 印　章 负责人：付　全　　　　　　　　　2006年11月8日 拟执业 机构上级 主管部门 意　　见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印　章 负责人：　　　　　　　　　　　年　　　月　　日 卫生行政 部门审批 意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印　章 负责人：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注