从麻醉意外跟并发症的原因看医疗安全.pdfVIP

1926年3月8 日,梁启超因 1926年3月8 日,梁启超因 从麻醉意外和并发症的原因 尿血症入住协和医院，被 从麻醉意外和并发症的原因 尿血症入住协和医院，被 看医疗安全 诊断为右肾肿瘤，医生建 看医疗安全 诊断为右肾肿瘤，医生建 议手术切除右肾。3月16 议手术切除右肾。3月16 日，由外科教授刘瑞恒博 日，由外科教授刘瑞恒博 南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科 士主刀，但阴差阳错，将 南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科 士主刀，但阴差阳错，将 梁启超健康的左肾切除。 马 正 良 梁启超健康的左肾切除。 马 正 良 导致梁启超于1929年1月 导致梁启超于1929年1月 19日早逝，年仅56岁。 19日早逝，年仅56岁。 麻醉医师应具有高度的责任心和专业素养 麻醉的实施过程的复杂性 麻醉医师应具有高度的责任心和专业素养 麻醉的实施过程的复杂性 实施过程含实施对象（患者）、实施者（麻醉医 实施过程含实施对象（患者）、实施者（麻醉医 对麻醉药物和方法结果负责 对麻醉药物和方法结果负责 师）和桥梁（麻醉药物和仪器设备），其中任何 师）和桥梁（麻醉药物和仪器设备），其中任何 一个环节的异常和障碍都有可能引起意外或并发 一个环节的异常和障碍都有可能引起意外或并发 对患者共存的疾病病情负责 对患者共存的疾病病情负责 症。 症。 对手术操作的后果负责 三个环节中，患者和桥梁是被动的，麻醉医师是 对手术操作的后果负责 三个环节中，患者和桥梁是被动的，麻醉医师是 主动的，麻醉医师的举措直接关系患者的安危， 主动的，麻醉医师的举措直接关系患者的安危， 这也是麻醉医师的高度责任和风险所在。 这也是麻醉医师的高度责任和风险所在。 术前访视和准备存在的问题 术前访视和准备存在的问题 工作中存在的问题 工作中存在的问题