江西省农村卫适宜技术星火推广计划验收申请表.docVIP

PAGE PAGE 6 江西省农村卫生适宜技术“星火推广计划”验 收 申 请 表 项目合同编号　　　　　　　 　　 　　 推广项目名称 项目负责人 　　　　　　　　　 　　 推广项目承担单位（盖章） 　　　　 　　　 　　 填报日期 　　　　 　年 月 日　　　　　　 江西省卫生和计划生育委员会委 制  说 明 1、推广项目完成任务后填写本验收表。 2、本验收表作这推广工作总结，同时作为申请继续推广工作的申请表。 3、此表由项目推广单位负责人填写，要求填写数据真实可靠。 4、推广工作总结内容为在研究周期内推广工作实施情况。 5、本验收表一式四份，要求打印，A4或A3纸复印。 一、推广项目基本情况 项目名称 推广单位名称 通讯地址 邮编 电话 项目负责人 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 联系电话 电子信箱 主要人员情况（按贡献大小排序） 姓名 性别 年龄 技术职称 从事专业 工作单位 主要贡献 签字 二、推广项目综合评价 推广内容完成情况（打√） □超计划全部完成 □全部完成 □大部分完成 □小部分完成 □未按计划执行 推广目标实现情况（打√） □全部达到 □大部分达到 □小部分达到 □未达到 推广项目水平自我评价（打√） □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □省内领先 □省内先进 推广范围（打√） 主要方式 □市级 □县级 □社区 □乡镇卫生院 □村卫生室 接受单位数 培训人数 技术应用覆盖率 市级（11个） % 县级（100个） % 推广方式（打√） 主要方式 □培训班 □进修班 □专题讲座 □学术会议 □技术指导 期次 培训人数 其他方式 □论文 □专著 □技术资料 □ □ 数量 篇 部 份 应用情况 病种 病例数 治愈率 三、经费使用情况 拔 款 （万元） 年 年 年 年 年 合 计 其它途径筹资 （万元） 主要支出项目 金额(万元) 用 途 其他各项开支 合 计 结 余 单位财会人员签字盖章 四、推广计划任务完成情况 任务完成情况（分年度的推广计划完成情况、推广范围、培训人数、产生的社会和经济效益等） 单位支持情况（含政策措施、配套经费、仪器设备、人员调配、保证项目推广时间等） 五、继续推广申请 是否申请继续列入省卫计委农村卫生适宜技术星火推广计划项目（打√）： □是 □否 推广技术主要内容（如技术有更新，名称有调整，请一并说明） 继续推广工作打算：（分年度的推广计划、推广范围、推广方式、培训对象和人数）  单位意见： 年　　月　　日（盖章） 省卫计委意见： 年　　月　　日（盖章）