医师变更执业注册申请审核表范本_1.doc

PAGE 医师变更执业注册申请审核表 （范本） 姓 名： 王×× 医师资格级别： 执业医师 类 别： 临 床 医师资格证书编码：2005××××××××××× ×××××××××××× 医师执业证书编码： 110×××××××××××× 填表时间： 2009年4月 1 日 中华人民共和国卫生部制 -1- 填 表 说 明 1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、如填写内容较多，可另加附页。 -2- 表1 姓 名 王×× 性 别 男 像片 出生年月 19××年×月 民 族 汉 学 历 大学 所学系 临床 专 业 临床医学 行政区划 某某区 健康 状况 良好 证件号 18位身份证号码 专业技术任职资格 主治医师 家庭地址 ××市××××路××号 邮政编码 ×××××× 新执业证书编码 获得执业医 师资格时间 2005 原执业证书编码 110×××××××××××× 获得助理执业 医师资格时间 医师资格证书编码 2005××××××××××××××××××××××× 业务考核 按实际情况填写 处分处理 按实际情况填写 其他问题 按实际情况填写 -3- PAGE 1 - 表2 申请执业机构名称 ××市××区××诊所 登记号 ××× - ××××× 申请执业机构地址 ××市××路××号 邮政编码 ×××××× 执业类别 临床 执业科目 内科 执业级别 执业医师 变 更 事 项 √1、执业 地点 √a、区内变更(变更在本地区注册人员) b、区内→区外(本区人员变更到外区) c、区外→区内(外区人员变更到本区) √、执业 类别 √A、临床 内科变为外科 b、公共卫生 c、口腔 d、中医 √3、执业 机构 由××市××区××诊所变更至××市××区××诊所 变更理由 工作调动（按实际情况填写） 变更时间 200 申请人签字： 王×× 2009 年4 -4- 表3 考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果) 负责人： 印 章 年 月 日 执业机构意见 现执业医疗机构盖章 现执业医疗机构盖章 级别：执业医师 类别：临床 拟聘用科目：外科 负责人： 张×× 印 章 年 月 日 执业机构上级主管部门审批意见 现执业医疗机构所属县（市）区卫生局盖章级别： 现执业医疗机构所属县（市）区卫生局盖章 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 -5- 表4 卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备注 -6- 附页 原执业 机构意见 原执业医疗机构 原执业医疗机构盖章 负责人： 年 月 日 原执业机构 上级主管部 门审批意见 原执业医疗机构所属县（市）区卫生局 原执业医疗机构所属县（市）区卫生局盖章 负责人： 年 月 日 原注册卫生 行政部门 审批意见 负责人： 年 月 日