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2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南安全性推荐解读 讲者 单位 2013 AHA/ACC 新指南推荐大部分4类他汀获益人群使用高强度他汀 Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 已存在ASCVD ——如无禁忌症或年龄75岁，启动高强度他汀 LDL–C ≥190 mg/dL ——如无禁忌症，启动高强度他汀 糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70-189 mg/dL ——如无禁忌症，启动中等-高强度他汀 无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70- 189 mg/dL，10年ASCVD风险≥7.5% ——如无禁忌症，启动中等-高强度他汀 临床如何权衡高强度他汀治疗的风险获益比？ 新指南对他汀安全性的推荐 RCTs RCTs的荟萃分析常常确定重要安全性问题 允许评估他汀治疗的净获益 ASCVD风险的降低 vs. 不良事件 专家对他汀相关不良事件的管理进行了指导，包括肌肉症状 建议使用其他信息，包括药剂师提供的信息、处方信息 复杂病例药物信息中心的信息 新指南针对他汀安全性的推荐 推荐内容 NHLBI等级 ACC/AHA 推荐等级 ACC/AHA 证据级别 可能修正使用更高他汀强度的额外特征包括，但不限于： 出血性卒中病史 亚洲血统 A（强烈推荐） Ⅰ B 正在接受他汀治疗的患者不需常规监测CK A（强烈推荐） Ⅲ：无获益 A 开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量 B（适度推荐） Ⅰ B 他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的 E（专家意见） Ⅱa C 连续2次LDL-C水平＜40mg/dL时可考虑减少他汀剂量 C（弱的推荐） Ⅱb C 接受他汀治疗的患者应参考目前糖尿病筛查指南评估新发糖尿病。他汀治疗过程中诊断DM的患者应该鼓励其坚持心脏健康饮食、锻炼、达到并维持健康体重，戒烟、并继续他汀治疗降低ASCVD事件风险 B（适度推荐） Ⅰ B 接受他汀治疗过程中出现精神症状或记忆缺陷，除了可能是与他汀相关的不良事件，还应评估非他汀的原因，例如其它药物、系统或神经精神原因 E（专家意见） Ⅱb C Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 血脂监测管理的推荐 RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估一次 LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀生物反应的变异性 一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C≥50% 一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50% Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 临床中，如何选择安全他汀？ 出血性卒中 亚裔人群安全性 肌肉安全性 肾脏安全性 临床中，如何选择安全他汀？ 出血性卒中 亚裔人群安全性 肌肉安全性 肾脏安全性 2013《他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识》 共识8 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。他汀类药物用于卒中一级预防人群中不增加脑出血的风险（Ⅰ类推荐，A级证据），针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人群应权衡风险和获益合理使用（Ⅱ类推荐，B级证据）。 事件（%） RR（CI） 他汀强化组 他汀标准组 他汀强化 vs. 标准 (5项研究：LDL-C降低0.51mmol/L) 缺血性卒中 440(0.5%) 526(0.6%) 0.84(0.71-0.99) 出血性卒中 69(0.1%) 57(0.1%) 1.21(0.76-1.91) 无法分型 63(0.1%) 80(0.1%) 0.79(0.51-1.21) 所有卒中 572(0.6%) 663(0.7%) 0.86(0.77-0.96) P=0.009 2010荟萃分析：强化他汀治疗未增加ICH风险证据来源于5项研究，其中3项为阿托伐他汀 0.5 0.75 1 1.25 1.5 Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet. 2010; 376(9753): 1670–1681 来自中国的最新研究：阿托伐他汀未增加ICH史的卒中患者的出血风险 P=0.980 ICH复发时间与阿托伐他汀治疗的关系 P=0.480 此单中心回顾性队列分析了354例中国缺血性卒中且均有脑出血病史的患者。随访了12-60个月。 结果