医师变更执业注册申请审核表及需提供资料目录.doc

PAGE PAGE 8 医师变更执业注册申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级别: 类 别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 本表供变更医师执业注册事项使用。 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 封面、第1—2页由申请人填写，第3—5页由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 如填写内容较多，可另加附页。 执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。 PAGE 姓 名 性 别 像片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原申请执业 机构名称及 登记号 原执业 机构地址 邮政 编码 原执业级别 原执业类别 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和 健康状况 其他要说 明的问题 及申请的 执业范围 申请人签字： 年 月 日 拟变更 注册事项 □ 执业地点由 变更至 □ 执业范围由 变更为 □ 跨类别执业范围由 变更为 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机构 上级主管部门审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 原注册卫生 行政部门 审批意见 印 章 负 责 人： 年 月 日 拟执业机构意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负 责 人： 年 月 日 拟执业机构 上级主管 部门意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负 责 人： 年 月 日 卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负 责 人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 医师变更执业地点注册需提供资料目录 提供材料单位(人)： 人数： 时间： 年