医疗机构变更审核申请表.docVIP

PAGE 5 PAGE 2 医疗机构申请变更登记注册书 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构名称 ：自贡仁和医院（章） 登 记 号 ：PDY00088X5103GX11A1001 法 定 代 表 人：林松君 申 请 日 期 ：2014 年 3月 16日 中华人民共和国卫生部制 表1 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 自贡仁和医院 自贡仁和医院 地 址 自贡市汇东新区文化路汇丰苑1层 自贡市汇东新区文化路汇丰苑1层 法定代表人 （主要负责人） 林松君 梁茂飞 所有制形式 个体 个体 服务对象 社会 社会 服务方式 门诊、住院 门诊、住院 注册资金 （资本） 合计： 合计： 固定 资金： 固定 资金: 流动 资金： 流动 资金: 诊 疗 科 目 预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇科、中医科、康复科、医学检验科 预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇科、中医科、康复科、医学检验科 床 位（牙椅） 20 20 备注： 无 表2 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交文件、证件 附后 申请变更登记理由 业务需要 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址：自贡市汇东新区文化路汇丰苑1层 邮编： 联系人：周春涛 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（章） 表3-1 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 调 查、 核 实 人 员 意 见 签字： 年 月 日 表3—2 （核准变更登记事项） 登 记 号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称： 地 址： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 服 务 对 象： 服 务 方 式： 注册资金（资本）： 万元 诊 疗 科 目： 床 位（牙椅）： 张 备 注：无 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 表4 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 日 期 领证人签字 领证日期 联 系 地 址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构登记 公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注