医疗机构校验申请书（请正反页打印）.doc

8 - 2 - 校验批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码）□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表14-2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ ） 诊疗科目： 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 平方米 建筑 面积 平方米 建筑面积中 业务用房面积 平方米 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 人 员 情 况 职工 ： 总数 其 中 卫 生 ： 技术人员数 其他技术 ： 人 员 数 行政后勤 ： 人 员 数 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 西医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 中药 人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 放射 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他 卫技 人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 营养士 其他中医 其他初级卫技人员 其中： 中医学徒 一技之长 研究 人员 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人 员 情 况 管 理 人 员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程技术人员 高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 财会人员 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 其他人员 高级职称： 中 级 职 称： 工 人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员： 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 大 型 仪 器 设 备 （1）伽玛刀 （12）腹腔镜（手术用） （2）核磁共振成像仪（MRI） （13）碎石机 （3）全身CT