颈椎病lh9m3ut1og.doc

住 院 病 历 姓名：高金玉 职 业：农民 性别：女 住 址：天祝县打柴沟镇庙沟村 年龄：58岁 入院时间：2012-10-31- 民族：汉族 采史时间: 2012-10-31 婚姻：已婚 供 史 者：本人 籍贯：天祝 可靠程度：可靠 主 诉：头痛、头晕，伴颈部不适半年，加重5天。 现病史：患者于入院前半年无明显诱因出现头痛、头晕，恶心。在当地卫生所诊断为“颈椎病”，给予中西药物治疗（具体药物不祥）后症状较前好转，近5天患者再次出现头痛，头晕，恶心，眩晕为剧烈旋转性，自觉周围物体旋转，自服药物治疗后症状未见明显缓解，于今日来我院要求住院治疗，我科以“颈椎病”收住入院。患者本次发病以来饮食差，睡眠差，大小便正常，无发热、腹泻、尿频、尿急、四肢水肿等症状。 既往史：否认有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外伤史、无输血及血制品史接触史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，未到过疫区及流行病区，平素卫生习惯良好，无烟酒等不良嗜好。 月经史:初潮14岁，3-7天/28-30天，50岁绝经，经期规律，经量适中，色暗红，无痛经史，白带无异常。 婚育史：适龄结婚生育，家庭和睦，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族遗传性疾病史。 体 格 检 查 T36.60C P76次/分 R20次/分 BP130/72mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病室，问答切题，查体合作，自动体位。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突区无压痛。鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，两肺呼吸运动均等， 语颤无异常增减，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，叩诊心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹部无压痛及反跳痛，肝脾未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音3-4次/分。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，自觉双手麻木不适，颈部疼痛，双上肢牵拉试验阳性，双下肢无水肿，四肢肌力正常，Babinski征阴性，Kernig征及 Brudzinski征阴性。 专科检查：脊柱四肢无畸形，自觉双手麻木不适，颈部疼痛，双上肢牵拉试验阳性，双下肢无水肿，四肢肌力正常。 辅助检查：心电图检查示：窦性心律，心电轴不偏，T波改变，心电图异常。B型超声波检查示：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。血常规示：WBC 13.1X109/L，RBC 4.28X1012/L，HGB 151g/L ，PLT 170X109/L。尿常规示：正常。随机血糖：6.0mmol/l。 病历摘要 患者高金玉，女性，58岁，农民，主因以“头痛、头晕，伴颈部不适半年，加重5天”收住入院。患者于入院前半年无明显诱因出现头痛、头晕，伴颈部不适。在当地卫生所诊断为“颈椎病”，给予中西药物治疗后症状较前好转，近5天患者再次出现头痛，头晕，伴颈部不适，眩晕为剧烈旋转性，自觉周围物体旋转，自服药物治疗后症状未见明显缓解，于今日来我院要求住院治疗，我科以“颈椎病”收住入院。体查：T36.60C P76次/分R20次/分 BP130/72mmHg。自觉双手麻木不适，颈部疼痛，双上肢牵拉试验阳性，双下肢无水肿。心电图示：窦性心律，心电轴不偏，T波改变，心电图异常。血常规示：WBC 13.1X109/L，RBC 4.28X1012/L，HGB 151g/L ，PLT 170X109/L。尿常规示：正常。随机血糖：6.0mmol/l。 入院诊断： 　　　　　　　　　　　　 颈椎病 医师签名： 2012-10-31-11:00 首次病程记录 一、病例特点 1.患者，高金玉，女性，58岁。 2.主因“头痛、头晕，伴颈部不适半年，加重5天”收住入院。 3.