山西省在用机车排放污染物.docVIP

PAGE PAGE 7 山西省在用机动车排放污染物 检测机构 申 请 表 山西省环境保护厅制  填 表 说 明 1、本表由山西省环境保护厅统一印制，申请单位填写一式三份。 2、本表内容必须打印，手写、涂改无效，填写内容必须真实准确，不得弄虚作假。 3、“申请单位”一栏须填写单位全称，并加盖本单位公章。单位名称要与所盖公章一致。 4、技术人员名单按专业顺序填写，同专业人员名单按高中级顺序填写。 5、“市（地）环境保护行政主管部门意见”一栏中，由市级环境保护行政主管部门签署意见并盖章。 6、表中栏目不足者可另加附页。 7、申请延期和变更检测机构类别单位应填写开展在用机动车检测情况总结。  申请单位基本情况表 申请单位 （公章） 法定代表人 联系电话 申请单位地址 邮政编码 主管单位 成立时间 固定资产（万元） 注册资金（万元） 单位性质 开户银行 检测站地址 邮政编码 检测站联系人 电话 传真 申请检测机构类别 申请委托业务范围 序号 检测内容 检测方法 执行标准编号 备注 首次申请 □ 延期 □ 更改 □  检测站职工情况表 职工总数 其中：技术人员数 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 单位行政及技术人员概况 姓名 性别 年龄 职务/职称 文化程度 所在 岗位 备注 主要检测技术及装备概况表 检测工序简述 设备名称 数 量 型号规格 制造单位 检定单位 仪器检定 证书编号 开展在用机动车排放污染物检测情况总结表 检测机构（章） 年 月 日 环保部门审核意见表 所 在 地 市 环 保 局 意 见 （盖章） 年 月 日 省 环 保 厅 意 见 （盖章） 年 月 日