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PAGE PAGE 8 天津市工程中心组建申请表 中心名称：______________________（公章） 中心负责人：____________________（签章） 依托单位名称：__________________（公章） 依托单位负责人：________________（签章） 填表时间：　　年　 月　 日 天津市科学技术委员会 二○一二年三月 一、依托单位基本情况 依托单位名称 依托单位地址 依托单位成立时间 单位负责人 E-mail 联系人 联系电话 传真 经济类型 1. 企业（全民、集体、中外合资、外资、私营）2. 高校 3. 其他（请注明） 经营范围 （企业按营业执 照填写，高校可填写院系发展方向） 注册资本（万元） （高校不填） 固定资产（万元） （其他单位填写依托单位固定资产高校只填写与中心相关固定资产，） 上年度投入研究开发的经费（万元） 占同年销售收入的比例（高校不填） 本年度投入研究开发的经费（万元） 占同年销售收入的比例（高校不填） 职工总数（人） 技术人员分类及占职工总数比例（高校只统计与中心相关人员） 大专毕业 本科毕业 研究生及博士毕业 其他 经营情况 （高校收入指财政经费和企业委托的横向收入等，仅填写第二栏即可） （近三年情况） （ ）年实现 （ ）年实现 （ ）年实现 总产值（万元） 销售额（万元） 实现利税（万元） 二、中心基本情况 中心名称 技术领域 □ 1电子信息　□ 2生物、医药　□ 3新材料 □ 4装备制造 □ 5资源与环境 □ 6新能源与高效节能 □ 7农业 □ 8 城市建设与交通 □ 9人口与健康 □ 10其它 依托单位 所占股份 合作单位 所占股份 在国内、外同行业中所处的地位（限500字） 对我市本行业的辐射作用(限500字) 对我市高新技术产业发展的促进作用（限500字） 中心主任 姓名 年龄 任现职时间 最高 学历 职务、职称 专业 联系 电话 移动电话 传真 技术委员会主任 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 三、人员情况 合计 固定人员 客座人员 总数 技术人员 管理人员 其他人员 总数 技术人员 管理人员 其他人员 四、基础设施建设情况 （1）生产场地 中心场地 总面积（m2） 其中 生产场地（m2） 办公场地（m2） 实验室（m2） 其他（m2） 中心面积 （2）主要仪器设备清单 序号 主要仪器设备名称 数量 单价 总值 添置方式 注：只填写5万元以上设备。添置方式指国外定购、国内定购、自己研制。 五、中心资产状况 资产状况 金额（万元） 固定资产 其中：房屋建筑物 其中：试验、检测仪器及工程化设备价值 流动资产 无形资产 总资产 六、中心收支状况 （1）收入与盈利 单位：万元 收入情况（近三年） （ ）年 （ ）年 （ ）年 年均值 政府资金 承担政府项目收入 政府其它拨款 非政府资金 企事业单位委托科研项目收入 技术转让收入 技术服务收入 成果转化收入 产品销售收入 其他收入 营业总收入 净利润额 （2）支出情况 单位：万元 支出情况（近三年） （ ）年 （ ）年 （ ）年 年均值 ①研发费用支出 ②人员费用支出 ③培训费支出 ④经营费用支出 ⑤其他费用支出 合计 七、科技研究及成果 （1）项目承担状况 近三年承担市级以上项目情况统计表 年份 序号 项目名称 计划类别 项目编号 完成 时间 总经费 （ ）年 1 2 （ ）年 1 2 （ ）年 1 2 累计 （）项 无 无 无 无 （）万元 年均值 （）项 无 无 无 无 （）万元 （2）科研成果情况 近三年专利统计表 专利申请和授权 专利申请数(项) 专利授权数(项) 年份 发明 实用新型 外观设计 发 明 实用新型 外观设计 （ ）年 （ ）年 （ ）年 合计 年均值 近三年获奖累计 获奖情况(项) 合 计 国家级 省部级 市级 一等奖 二等奖 三等奖 一等奖 二等奖 三等奖 一等奖 二等奖 三等奖 近三年获奖累计论文和专著累计 论文和专著 发表论文(篇) 出版专著(部) 论文总数 国外刊物 国内刊物 专著总数 国内出版 国外出版 八、成果转化情况 近三年科技成果转化统计表 序号 转化项目 （产品、技术、工艺） 负责人 技术来源 转化时间 1 2 3 4 年均值 （）项／年 九、工程化成果辐射情况 近三年技术转让项目 序号 项目名称 转让对象 转让时间 转让金额（万元） １ ２ ３ 注：技术转让指专利权、专利申请权、专利实施许可、非专利技术等的转让。 近三年技术服务项目 序号 项目名称 服务