第26章治疗充血性心力衰竭 的药物(35tkueq6o.pptVIP

* * 给药方法 全效量法(经典给药法)：短期给能充分发挥效应,给予不至于中毒的最大耐受剂量(洋地黄化)再给维持量, 分为两种:速给(24h),缓给(3-4d) 较少采用 每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量(no-loading dose)的维持量法，可减少中毒发生率. 如： 地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），t1/2为36h,经6-7d达到Css。 * 【不良反应及其防治】 安全范围小, 对药物的敏感性个体差异大,中毒症状与CHF症状不易区别.毒性发生率高(不同程度20%). 胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻，注意与CHF未控制症状相区别 CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征） 心脏反应：各种心律失常，危险！！！停药指征 快速型心律失常：室早、二联律 (33%) ,室性心动过速甚至室颤。因胞内失K+→MDP负值变小,异位自律性↑ 过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、房室传导阻滞。 * 充分认识到cardiac glycosides的治疗安全范围窄 剂量个体化 明确中毒症状,胃肠道、神经系统症状, 视觉异常→停药指征; （心电图监测） ?儿童最可靠的中毒征兆：房性心律失常。 3. 血药浓度监测:地高辛3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml --停药； 4.注意药物相互作用： 奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍—合用时减少地高辛用量 30-50%。 排钾利尿药：低血钾— 加重毒性，注意补钾； 钙阻滞剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%； 肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。 【中毒预防措施】 * [中毒救治] 停药！！ ①补钾： 快速型心律失常。 与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合； ②苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性； /抑制迟后除极 ③利多卡因： 室性心动过速和室颤； ④阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓； ⑤地高辛抗体Fab片段： 极严重中毒。 【禁忌症】 房室传导阻滞, 室性心律失常, 病态窦房结综合症, 预激综合征,梗阻性心肌病, 主动脉瘤, 严重心肌衰竭性CHF * 非甙类正性肌力药━拟交感神经药 特点： 通过兴奋心脏的β1和β2受体以及血管平滑肌上的β2和DA受体，分别产生正性肌力和血管扩张作用。 常用药物： 多巴胺（DA）、多巴酚丁胺（dobutamine）， 选择性DA1受体激动药如异波帕胺（ibopamine）等。 缺点：诱发心律失常和心绞痛的潜在危险 不能提高CHF患者的生存率 * 非甙类正性肌力药━磷酸二酯酶抑制剂 抑制磷酸二酯酶Ⅲ (PDE Ⅲ) → cAMP↑ →正性肌力和扩血管→外周阻力↓ ，心输出量↑。 用于短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩 血管药反应差者。 常用药物： 氨力农（amrinone） 米力农（milrinone） 长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。 * 血管扩张药  扩张静脉 扩张动脉 ↓ ↓ ↓回心血量 ↓外周阻力 ↓ ↓ ↓前负荷 ↓后负荷 ↓ ↓ ↓左室舒张末期压 改善心功能 ↓ ↓ ↓肺楔压 ↑心输出量 ↓ ↓ 肺淤血症状↓ ↑动脉供血 * 常用的血管扩张药 根据患者血流动力学效应选药： 以前负荷↑为主，肺循环淤血症状明显者：选舒张静脉药，如硝酸酯类 以后负荷↑为主，心输出量明显↓者：选舒张动脉药，如肼屈嗪和钙拮抗药 多数患者前后负荷都有不同程度↑，选均衡舒张小动脉和小静脉药，如哌唑嗪和硝普钠。 * 注意事项与评价 1. 不同的血管扩张药对血管的选择性作用不同，作用机制及血流动力学效应亦不尽相同。 2. 需注意经常测量血压，以调整给药剂量。 3. Hydralazine和硝酸酯类联合应用可明显提高生存 率。但这种联合应用的效果仍然比依那普利差。 4．Sodium nitroprusside作用迅速短暂，可迅速降低心室的充盈压和外周阻力，但低血压是其常见不良反应，并可反射性增加交感神经系统张力。 5. 易产生快速耐受