滨州基本医疗保险.doc

滨州市基本医疗保险 定点住院医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 滨州市社会保险服务中心统一印制 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 3 填 写 说 明 一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。 二、经营性质：公立、民营（营利性、非营利性）等。 三、医疗机构类别：综合医院、中医医院、专科医院等。 四、机构等级：一级、二级、三级、社区卫生服务中心等。 五、“申请内容”一栏由医疗机构选择填写申请定点的意向。 六、申请者按要求提交材料，材料复印件均需加盖单位公章，用A4纸打印或复印，按顺序装订。 七、此表一式两份，医疗保险经办机构和协议管理医疗机构各留存一份。 机构名称 机构地址 医院等级 开业时间 医疗执业许可证号 机构代码 医疗收费许可证号 经营性质 法人代表人 联系电话 主管负责人 联系电话 医保科负责人 联系电话 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 执业医师 注册护士 药技人员 其他人员 合 计 核定床位数 开放床位数 临 床 科 室 设 置 及 病 床 数 科 室 病床数 科 室 病床数 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 县 区 医疗保险经办机构 意 见 （印 章） 年 月 日 滨 州 市 社保中心意 见 （印 章） 年 月 日 申请基本医疗保险定点住院医疗机构 需提交的书面材料 请在已提供的材料前划“√” □ 1、《滨州市基本医疗保险定点住院医疗机构申请表》； □ 2、《医疗机构执业许可证》正、副本原件与复印件； □ 3、医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当等级证明材料原件与复印件； □ 4、《药品使用质量管理规范确认书》正、副本原件与复印件； □ 5、医疗服务场所产权或租赁合同、租赁凭证原件与复印件； □ 6、《临床、医技、药剂科室信息登记表》（附件1-1）、《医师信息登记表》（附件1-2）、《护理人员信息登记表》（附件1-3）、《医技人员信息登记表》（附件1-4）；医护及药剂等人员专业技术资格证、执业证书原件； □ 7、《医用设备清单》（附件1-5），附设备购置发票复印件； □ 8、各项规章制度和技术操作规范、人员岗位职责，自订成册； □ 9、药品、医用耗材购进（配送）、使用、存货环节的信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件； □ 10、信息系统建设情况材料，包括系统开发商名称、使用时间、接口类型等，与开发商签订的服务协议原件与复印件； □ 11、《配备的药品统计表》（附件1-6）； □ 12、住院患者的日清单、出院结算明细单式样； □ 13、医疗总费用中医保目录外费用占比表； □ 14、医疗收入中的药品收入占比（不含中药饮片）表； □ 15、医疗收入中的检查和化验收入占比表； □ 16、百元医疗收入（不含药品收入）中的消耗卫生材料占比表。 □ 17、设置宣传、投诉栏的照片； □ 18、《群众满意度调查表》（附件3）； □ 19、按照《滨州市基本医疗保险定点住院医疗机构综合评定项目及量化评分表》自评评分标准表； □ 20、为单位全体人员足额缴纳社会保险费的票据原件与复印件。 PAGE 16 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 6