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宝鸡市基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
宝鸡市人力资源和社会保障局统一印制
单位名称
机构代码
法定代表人
所有制形式
机构类别
医院等级
邮政编码
单位地址
基本医疗保险管理部门
联系人
联系电话
执业许可证号
单位开户银行及帐号
卫生技术人员构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科
室
设
置
及
病
床
数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申请
内容
(申请单位印章)
法定代表人签字 年 月 日
县区人社行政部门审查意见
市人社行政部门审查意见
(印章)
年 月 日
(印章)
年 月 日
填 写 说 明
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实;
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向;
三、最后一栏由统筹地区人社部门负责填写;
四、医疗机构向统筹地区人社部门提交本申请书时,要附加以下材料:
1、定点医疗机构申请报告;
2、定点医疗机构申请表;
3、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件;
4、床位、大型医疗设备清单及收费标准;
5、上一年度和上一个月业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量;
6、服务方式、诊疗科目、收费标准及科室设置;
7、职工花名册(包括:姓名、性别、年龄、学历、工作单位、岗位职务、职称等);
8、从业人员资格证、上岗证原件和复印件;
9、卫生行政主管部门提供的医疗机构评审合格的证明材料;药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
10、法定代表人身份证及相关证明的原件和复印件;
11、给职工缴纳各项社会保险费的证明;
12、与职工签订的劳动合同原件和复印件;
13、人社行政部门规定的其它材料。
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