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6 - 临沂市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位（章） 申请时间 填 表 说 明 一、本表一式两份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需附以下材料： 1、书面申请； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明； 3、《诊疗科目核定表》、《大型医疗仪器设备清单》、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量； 4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）； 5、食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料； 6、医疗机构内部服务管理制度； 7、单位所处地理方位图及房契或租房协议; 8、其他需要提供的材料。 三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。 基 本 情 况 单位名称 单位地址 法人代表（负责人） 联系电话 联系人 联系电话 单位邮政编码 开户银行及