危重症营养治疗.ppt

Based on 4 level 1 studies and 13 level 2 studies，when PN is prescribed to critically ill patients，parenteral supplementation with glutamine，where available，is strongly recommended。 CAM-SCCM，ASPEN/SCCM，ESPEN… ω-3 lipids may have beneficial effects in ARDS in contrast to ω-6 lipids. 中华医学会重症医学分会 ASPEN /SCCM ESPEN Canadian Guidelines All recommend ω-3FA in ARDS SAP的营养代谢特点： 早期高分解代谢、全身炎症反应 糖代谢紊乱更突出 高脂血症 电解质紊乱（低钙、低镁、低钾血症） 合并腹腔高压综合症及严重的胃肠功能障碍 肠内营养： 尝试早期经空肠喂养 选择氨基酸或短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜 合并腹间隔室高压、严重肠麻痹、腹腔严重感染及肠瘘等腹部并发症时，EN往往不能实施和不耐受，注意EN耐受性评价及恰当的PN补充 肠外营养：注意高血糖和高血脂，补充谷氨酰胺，早期应用药理剂量的ω-3FA 首选肠内营养EN、并尽早实施 补充药理剂量的ω-3 FA以及抗氧化物质 避免过度喂养，尤其是碳水化合物 前瞻、双盲, RCT研究 严重感染与感染性休克病人，n=165，PaO2/FiO2 <200mmHg EN-免疫型肠内营养制剂（IED） 终点指标： ?病死率：32.7 vs. 52.1% （ control gp） ?新发器官功能障碍 ?P/F ratio，?ICU天与机械通气天 研究证实了添加鱼油的营养支持能够使危重症患者获益 Alessandro Pontes-Arruda, et al. CCM. 2006；34：2325-33 营养代谢改变： 底物的利用异常 胰岛素抵抗 高分解代谢：EE明显? CRRT治疗使营养物质如热量丢失?? 营养消耗与丢失↑，补充受限?蛋白质能量消耗与营养不良（PEW与PEM） 营养状态与预后直接相关 Himmelfarb J, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15 PEW and PEM 未接受肾脏替代治疗的ARF患者，应注意氮的清除能力及血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡 合并ARF的重症患者，RRT时的能量供给应25~30Kcal/kg.d；蛋白质补充1.5~2g/kg.d 肾替代治疗期间需要注意纠正电解质紊乱：主要包括钾、磷酸盐、钙和镁等浓度改变。还需注意维生素和微量元素的补充 氨基酸和蛋白质丢失量：7~50 g/day 每升滤过液约丢失氨基酸~0.2g，10~15％ 影响蛋白质丢失量的因素： 滤器大小（膜面积）和材料 溶质本身的特性（分子大小） 置换液量 总超滤量 血浆氨基酸和蛋白质的浓度 营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素 评估营养状况，不要拖延开始进行营养支持的时间 经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持途径 实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价 应用管理流程指导 了解危重症代谢改变及营养支持治疗的作用 了解危重症营养治疗的原则（途径、时机、供给等） 掌握能量、蛋白质、脂肪等营养素的供给量 认识营养治疗中的评估手段及并发症 营养素的药理作用 特殊危重症营养治疗的特点 * * 三个经典阶段：不同疾病和不同的损伤形式、不同的程度及过程其代谢改变亦可不同的 * * 营养支持→→营养治疗 * * * 瑞高—MCT，蛋白含量为标准型2倍，75g/1000ml。 瑞能——免疫型，高蛋白、高脂肪（50％） ，n-3FA，核苷酸，维生素E、C， * * * * ω-3脂肪酸能以竞争方式影响花生四烯酸的代谢,改变代谢产物的类型,产生效能不高的“3”系列前列腺素和“5”系列白三烯,进而减轻机体炎症反应,保护免疫系统不受损害。ω-3脂肪酸可影响细胞膜结构的完整性、稳定性和流动性,影响细胞运动、受体形成、受体与配体的结合等,从而减少细胞因子的产生和释放,因此,ω-3多不饱和脂肪酸在细胞水平诱导的改变较为持久,是有效的免疫调理营养素。 * * * * * 早期EN的特殊原因： 消化道完整性维持 调节应激与炎症反应状态 减轻疾病的严重程度 与72hrs后喂养相比，早期EN有助于降低肠通透性、减少了细胞因子的活化与释放，降低了全身内毒素血症，降低感染相关的并发症与病死率，缩短住院时间 能量消耗与供给 估算能量消耗 需要动态评估病情和营养治疗反应，避免过度喂养（尤其MV）与喂养不足 矫正体重 ：针对