食品类产品生产许可证行政许可的技术审查人员登记表.doc

山东省质量技术监督行政许可审查人员登记表 PAGE PAGE 1 山东省食品类产品生产许可证行政许可技术审查人员登记表 专业领域：□普通食品 □食品添加剂 □白酒 □塑包 □ 纸包 □化妆品 □餐具洗涤剂 □婴幼儿配方乳粉 □食用酒精 □电烤炉 □牙膏 姓 名 性别 出生年月 民族 身体状况 身份证号 技术职务 工作单位（具体到部、室） 原单位 现单位 通讯地址 邮政编码 E-mail 手机: 固定电话: 传真 工作单位 负责人 负责人 联系方式 工作状态 在职 退休 其他 生产许可证审查员培训及注册情况 （尚未取得注册资格人员可不填此项） 培训情况 培训时间 培训地点 培训主办单位 培训期次 第 期 注册情况 注册资格/级别 注册号 注册日期 注册认可单位 □全国工业产品生产许可证审查中心 注：注册资格包括国家注册审查员、注册高级审查员、注册培训教师。（须附复印件） 与 本 人 申 请 专 业 有 关 的 信 息 第一职称 职称专业 授予单位 第二职称 职称专业 授予单位 专业技能简述（需证明有能力承担所申请审查的产品，可附页）： 教 育 经 历 学习时间 院 校 所 学 专 业 学历/学位 培 训 经 历 （与审查有关的培训：包括专业/技术/质量管理/质量检验/等培训经历，须提供复印件；可另附页） 培训时间 培训学时 培训内容 培训单位 承 诺 书 我自愿接受山东质量认证中心的委派，承担许可证实地核查任务，保证做到： 遵守国家法律法规，遵守山东省工业产品生产许可证实地核查工作的有关规定，服从管理，认真执行工作程序，遵守审查员工作纪律。 遵守《工业产品生产许可证核查人员管理规定》、《山东质量认证中心审查人员管理暂行办法》的规定，严格遵守审查员行为规范。 以严肃认真的态度，科学的方法，公正、客观地实施实地核查，确保核查质量。 保证实地核查记录、核查结论的客观性、真实性、正确性负责。 未经受审查企业的书面许可，不向第三方透露有关技术秘密、商业机密和管理信息。 不参加与本人有利益关系的企业的实地核查。 保证勤政廉洁，不收受企业的礼品、礼金、有价证券和珠宝首饰等，不在企业报销发票，不参加企业安排的娱乐活动和宴请； 若违反上述保证，本人愿意接受有关部门的处理。 申请人签名： 单位盖章： 年 月 日 专 业 工 作 经 历 （与所申请审查的产品有关的专业/技术/质量管理/质量检验/等经历，此页不足时可单独复印） 工作单位 部门及职务 工 作 起止年月 申请审查的产品 （按附件中食品品种类别名称填写） 与申请审查的产品 有关的技术工作内容 说明：1 填写内容必须真实、详细、客观，申请人应对本人的填表内容负责任； 2 “工作单位部门及职务”、“与申请审查的产品有关的技术工作内容”任一项有变动需另起一行， 并与“工作起止时间”、相对应； 3 “申请审查的产品”请按照附件中涉及的食品品种类别名称填写； 4 同一工作时段涉及两种以上产品的技术工作经历时应分开填写。 实地核查工作经历 （此页可单独复印，尚未取得注册资格人员可不填此项） 受审查企业及 实地核查时间 组内 职务 涉及产品 承担的主要核查任务（按照考核办法条款写） 说明：1 “实地核查时间”只需填写到年份； 2 “组内职务”分为：组长，组员，技术专家； 3 “承担的主要核查任务”按照实施细则考核办法条款写； 填 写 要 求 1、备案人员应认真、详尽填写本表， 2、本表由本人所在单位分管领导签署推荐意见，并加盖单位公章。 3、“教育经历”的填写必须真实，并附相应学历/学位证书复印件。 4、“培训经历”主要填写许可证审查员培训、认证审核员培训及与申报核查专业（或产品）有关的专业培训经历。 5、申请人应按要求提供“证明材料”， 审查员管理部门核实原件后保留复印件备案。 6、审查员公正性声明等应由本人亲手签名，并加盖所在工作单位公章。 7、“专业工作经历”应详细填写在“××单位”任“××职务期间”，本人在申报专业领域