护理方法文书知识二.pptxVIP

授课人： 赵晓宇 时 间：2016年6月29日 危重护理计划是对患者实施护理的行动指南，制定计划时应将所作出的护理诊断按照轻、缓、急确定先后顺序，以保证护理工作的高效有序。 首先我们共同学习护理部下发的护理文书书写规范。接着根据各科经常反应的问题在一这里讲三种记录形式：特级护理记录、病重护理记录、一般护理记录。 护理记录问题及规范 护理计划制定与应用 二 分 类 三 危重护理计划制定与应用 1、计划单所有字体为宋体。 2、标题为2号字加粗。 3、下属所有的眉栏及标名为小四加粗。 4、病史简要内容及以上的行间距为1.5倍。 5、其余内容为五号字体。 6、页码居中 字体要求 填写说明 1、病情危重程度处填写：年月日，例 2015-10-29 2、此表单可用2次（病重、病危），3次时需要再次制定。 3、其他处为手写部分，记录制定中未提到的护理相关内容。 4、效果评价根据情况填写，在停病危重、转科、死亡时打“√”进行评价。 四 护理记录书写规范 1. 护理记录单书写要求 病危、病重、监护、抢救、大手术后以及病情发生变化的伤病员，应当书写护理记录。 伤病员出现病情变化、接受特殊检查治疗与护理时，应随时记录，记录时间具体到分钟。 书写内容应简明扼要，重点突出，客观准确，避免主观记录。 2.表格种类及适用范围 护理记录表（一）通用竖式 适用于病重、大手术病情变化需要随时记录以及定时监测生命体征的伤病员。 护理记录表（二）通用横式适用于病危、抢救、监护伤病员的记录。 护理记录表（三）（专科竖式）、表四（专科横式）适用于神经外科及相应专科。 四护理记录书写规范之书写说明 1 2 3 4 生命体征等监测项目单位：体温为℃，脉搏为次/分、呼吸为次/分，血压为mmHg,瞳孔为mm。不填写数据单位。 皮肤情况：以“√”表示皮肤完整，以“×”表示皮肤异常。阳性资料及护理措施在观察栏内描述。 意识：清醒“-”，嗜睡“=”，模糊/朦胧“±”，昏睡“+”，浅昏迷“++”，深昏迷“+++”； 瞳孔对光反射：灵敏“-”迟钝“ ±”消失“+”。 肢体活动：自如“-”存在“ ±”无“+”； 语言正常“-”谵语“ ±”失语“+”不答话“△”； 疼痛反射、吞咽反射：正常“-”减弱“±”消失“+”； 肌力“0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ”。 四护理记录书写规范之书写说明 “√/管路编号”表示导管通畅。阳性资料及护理措施在观察栏内描述。 5 出入量：液体以ml计数，根据医嘱记录出入量。A班、P班进行8小时小结，N班进行24小时总结。 6 基础护理：口腔护理、雾化吸入、膀胱冲洗、擦浴等执行后打”√”.吸氧：氧流量在病情观察栏记录。 7 首次建立护理记录需简单描述病情；手术后伤病员记录麻醉恢复时间、返回病房时间、各种管路情况等。 8 四护理记录书写规范之书写说明 病情小结应用护理 记录表一、三时，病情无 特殊变化，不书写24h总结。 使用二、四时，N班， 需写总结并签名。 简要报告全天情况，观察、处理及效果并交待注意事项。 死亡小结要描述病情变化、处理及抢救措施、心电图显示及死亡时间。 9 10 11 12 五护理记录单书写存在主要问题 记录不准确、缺乏真实性。 1 3 护理记录泛化，无专科特点。 2 医护配合不协调，记录出现相互矛盾 4 没有转换语。 5 缺少必要的记录内容。 六护理记录单三种书写形式 在各科调查中发现特级护理记录书写较少护士模糊问题多。 病重患者记录 每项需签名，护士反映繁琐，基础护理是否书写不统一。 一般护理记录 病情变化书写简单书写用语太口语化。 从这三种护理记录进行 分别讲解。 特级护理 要求交、接班时须将患者所有表格项目填写完整。 1 出入量：入量项目只书写输入液体，药物写在措施栏。 2 排出液异常时必须标明颜色、性质。 3 在患者转科或者护理记录表单转换时页码要求续写，以免延误或丢失现象。 4 输血或者特殊药物输入时15分钟缓慢输入，30分钟观察有无不良反应，1小时输入通道是否顺利，按照要求记录。 抢救过程中如实记录谈话及抢救措施，病情变化时治疗、药物按照要求如实记录，具体到使用的药物剂量。 病重护理记录 首日建立护理记录时要求班班交接记录信息要详细全面 特殊药品及治疗必须记录：例如 5%葡萄糖250 ml 多巴胺100mg ｝ 微量泵泵入 每日交接内容为病情变化及护理要点 基础护理要求记录在护理记录单内（病重患者基础护理需要入病历）。