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基于网络信息化社区医院一体化糖尿病管理模式建立与成效 　　摘 要 目的：探索糖尿病患者管理的新模式。方法：建立糖尿病管理团队，开发网络信息化的糖尿病诊断和治疗流程，完成初发糖尿病患者全方位体验教育平台建设，并建立相关追踪档案。结果：和谐医患关系，建立了糖尿病患者临床资料库，建成了一整套较为完整的糖尿病管理模式，患者病情得到更好控制。结论：应用计算机系统实行标准化信息管理是糖尿病管理的有效手段；一体化糖尿病管理模式能增强患者对糖尿病的认识，提高血糖控制水平，具有良好的临床疗效。 　　关键词 糖尿病 网络信息化 双向转诊 　　 　　糖尿病是一种终身性疾病，尚无法治愈，易并发多种慢性并发症，严重影响患者的生活质量。WHO资料表明，1998年全球有糖尿病患者1.35亿，预计到2025年将猛增至3亿。我国的数据同样惊人，我国糖尿病患病率已达到9.7%，目前已达9420万例。为促进糖尿病防治工作的进行，有必要探索新的糖尿病管理模式，提高血糖控制水平，改善患者生活质量。北京市朝阳区第二医院糖尿病中心从2009年开始进行糖尿病管理新模式的探索，并应用于临床，现将糖尿病管理模式及其在临床和科研工作中的应用效果报道如下。 　　 　　糖尿病管理模式 　　建立长期技术协作型糖尿病管理团队――团队由北京协和医院专家、朝阳区第二医院专科医生、社区医生、护士和防保人员等共同组成。协和医院专家为技术指导并解决疑难和复杂糖尿病问题；朝阳区第二医院糖尿病专科医生负责方案的具体设计、方案实施、定期评估和对社区医生的过程督导；社区医生负责方案在社区的落实；护士和防保人员负责健康教育等工作；有计划的对团队所有成员进行培训，定期召开项目研讨会。初诊患者由医师接诊，明确诊断后，进行专科体检、填写慢病管理手册；复诊患者由专科护士接诊，进行体检后将体检和化验结果登记至慢病管理手册后转诊至专科医师就诊，诊疗结束后，将患者所有诊疗信息，包括体检、化验、用药情况输入电脑。 　　建立信息化糖尿病管理网络平台――通过软件技术专家与医疗专家合作共同开发糖尿病管理信息系统，其中包括社区的患者疾病档案，医院的患者诊疗病历，糖尿病管理系统，双向转诊系统。在社区，糖尿病信息管理系统可输入患者健康档案，除有输入患者临床资料的功能外，还可以对患者病情进行定期评估，并为医疗人员提供数据检索与统计。另外，还有提醒功能，可以对患者的随访情况进行监督，提醒医师与患者取得联系。 　　建立电子信息化的糖尿病诊断和治疗流程――依据《糖尿病诊断和治疗指南》，制定适合区域糖尿病患者的诊断流程、治疗流程和管理流程，施行2～4周一次的按月随访计划，监测血糖，每年定期进行慢性并发症的筛查。并确定社区、医院双方的职责，确定双向转诊流程规范，达到社区-医院一体化治疗和管理。社区血糖控制反复不达标的患者转诊至朝阳区二院，填写慢病管理手册，进行体检、化验，给予诊断、治疗方案，将患者所有诊疗信息输入电脑，病情平稳后回社区诊治；如在二院无法使患者血糖达标，可转至协和医院专家就诊，重新调整治疗方案，然后返回二院作进一步跟踪观察。 　　建设初发糖尿病患者全方位体验教育流程――拟从体验教育准备、实施及效果追踪三方面建立体验教育流程。由糖尿病专科医师、糖尿病教育护士、营养医师组成糖尿病教育小组，为患者进行每月一期的系列讲座。对糖尿病患者、家属采取分期参加糖尿病学习班，内容包括糖尿病基础知识、饮食控制、运动锻炼、口服降糖药和胰岛素使用、低血糖防治及自我监护等。培训过程中同时进行多点血糖监测，最后进行教育考核；通过建立追踪档案实施体验教育效果追踪。 　　 　　结 果 　　和谐医患关系：在干预糖尿病患者生活方式、提高患者自我管理能力的过程中，患者对医护人员的信任度提高，可减少在教育过程中的医患冲突。建立糖尿病管理数据库，对患者进行长期跟踪、随访式管理，建立了医患双方为了一个共同目标而长期合作的治疗、教育模式，通过这种长期、连续、呈现为合作互动的教育过程，使医患关系融洽。 　　患者病情得到更好控制：通过糖尿病信息管理系统，可以及时了解患者的血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能及慢性并发症的情况，血糖高的患者进行强化治疗；对将到随访日期的患者有提醒功能，如未及时就诊可电话提醒复诊；对坚持定期随访的患者，可半年为患者进行病情评估，总结目前患者病情进展情况，给予患者及时鼓励，并提出下一步需要努力方向；对没有坚持随访的患者，电话了解失访原因，告知患者病情定期监测的重要性，鼓励患者继续坚持随访。 　　在糖尿病的控制方面，糖尿病信息管理系统是非常有效的方法，可建立庞大的数据库及相对固定的患者群，可以使医生全面掌握患者病情变化和治疗过程，为调整治疗方案提供有力依据，延缓并减少并发症的出现。这种模式吸引了其他医院内分泌科的医护人员前来学