保健食品经营备案登记资料.doc

娄底市保健食品经营企业经营许可 备 案 登 记 表 资 料 登记企业名称： 娄底市娄星区康熊大药房金海店 登记企业地址： 娄底市娄星区娄底花鼓戏剧院大门口 登 记 人： 熊立仪 联系人（代理人）： 卢银军 移动电话： 固定电话： 传 真： 电子邮箱： 注意事项 1、本登记资料一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。 2、申请登记人提交的材料和表格应当打印或用钢笔、签字笔认真填写，所有提交的材料均使用A4型纸填写、打印或复印，并按顺序装订成册。 3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。 登记提交日期 年 月 日 涟源市食品药品监督管理局制 申请人提交材料目录 已提交（√） 序号 申办材料目录 1 保健食品经营审查申请 2 保健食品经营许可登记表 3 工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：《营业执照》、《企业名称预先核准通知书》、《名称查询证明》等） 4 企业法定代表人或企业负责人身份证复印件 5 保健食品安全管理员履历表 6 经营场所、仓库平面图（标明摆放、存放区划图） 7 经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件（产权证明、由申请人签订的租赁合同等） 8 经营人员一年内的体检证明（体检记录中应含肠道致病菌、胸透以及转氨酶）或健康证明（食品行业从业人员） 9 保健食品经营自查表 10 质量管理制度目录应包括：1、质量管理责任制和岗位职责；2、从业人员健康管理制度；3、从业人员培训制度；4、进货查验、进货记录、档案管理、索票索证和销售管理制度；5、营业场所和仓库管理制度；6、售后服务和召回制度；7、假冒伪劣保健食品报告制度。 11 保健食品经营质量安全承诺书 注：1、所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字。 2、所有资料请在最前面附上目录，并装订成册。 保健食品经营审查 申 请 涟源市食品药品监督管理局： 按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、保健食品经营相关规定的要求，我单位（本人）进行了自查准备，现向你局申请保健食品经营许可备案登记审查。 本单位（本人）声明：所提交资料均真实、合法，如有不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。 特此申请 申请人（签字）： （公章） 年 月 日 涟源市保健食品经营企业经营许可登记表 企业名称 娄底市娄星区康熊大药房金海店 经营地址 娄底市娄星区娄底花鼓戏剧院大门口 仓库地址 / 法定代表人 熊立仪 联系电话 企业负责人 王小玲 联系电话 保健食品 安全管理员 联系电话 联系人 卢银军 联系电话 拟经营类型在□内打√ □保健食品零售 □保健食品批发 营业场所面积 平方米 仓储场所面积 平方米 企业 基本情况 本企业制定了保证保健食品质量安全的管理制度及表格，保健食品专区营业面积 平方米，仓储面积 平方米，有明显的分区标识。 本企业现有员工 人，其中 人具有有效的健康体检证明。 审查意见 经审查：按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查，请安排现场核查。 审查人： 年 月 日 现场核查 情况 检查人员（签字）： 年 月 日 被检查企业意见 企业负责人（签字）：　　　　 年　　月　 日 审核 意见 经现场核实：该企业 具备保健食品经营条件。在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前，我局对该企业经营资质已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相关手续。 审核人： 年 月 日 审批 意见 审