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胸腔积液的现代诊治 南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸内科 张德平 概述 胸腔积液（Pleural effusion）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。 正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3ml/kg，即1~20ml），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。 概 述 壁层胸膜 脏层胸膜 静水压30 胸腔负压5 静水压11 胶渗压34 胶渗压8 胶渗压34 概述 过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。 正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体通过（远低于过去认为的每天0.5~1L）。 任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。 发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高； 胸膜毛细血管壁通透性增加； 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低； 壁层胸膜淋巴引流障碍； 胸腔组织损伤。 病 因 结核 肿瘤 肺炎（肺炎旁积液） 肺栓塞 结缔组织疾病 低蛋白血症、心功能不全、肾功能不全、肝硬化等 诊断 胸腔积液的诊断方法： 1、临床表现：胸痛、胸闷（?0.5L） 2、胸部X线检查（少于200ml难以作出诊断，200~500ml时仅显示肋膈角变钝），积液增多时呈外高内低弧形阴影； 3、胸部CT：发现少量积液和肿块； 4、超声波检查（B超）：探查和定位； 5、胸穿抽液和胸膜活检； 6、胸腔镜检查。 诊断 诊 断 侧卧位 诊 断 大量胸腔积液 诊 断 液气胸 血气胸 诊 断 胸部CT 诊断 漏出液和渗出液的确定： 两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。 一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meig综合征、上腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。 诊断 诊断 乳糜胸的确定： 乳糜胸是指因不同原因导致胸导管或其分支的破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔并积聚所致。 常见于肿瘤（约占50%，包括淋巴瘤、肿瘤纵隔转移）、创伤、结核病、丝虫病、淋巴管平滑肌瘤病（LAM）等，少数为特发性。 一般来说，第五胸椎以下病变时仅出现右侧乳糜胸，而第五胸椎以上病变时出现左侧或双侧乳糜胸。 诊断 乳糜胸的确定： 乳糜胸外观常呈牛奶状，也可呈浆液血性，静置后可见奶油层； 胸水检查其脂肪浓度超过4.0g/L，甘油三酯含量超过1.1g/L（1.2mmol/L），胆固醇/甘油三酯?1， 加入乙醚摇荡后因脂肪析出而变清，苏丹III染色阳性（呈红色,为脂肪球），脂蛋白电泳可见乳糜微粒带。 诊断 乳糜性胸腔积液需与乳糜样胸腔积液相鉴别，后者见于胆固醇性胸膜炎(假性乳糜液)或脓胸。 假性乳糜胸可能是由于大量白细胞退化，胆固醇结晶析出，同时由于胸膜增厚，胆固醇结晶又难以通过胸膜移出，致使胆固醇积聚。多见于慢性结核性胸腔积液、类风湿性关节炎等，特别是包裹性胸腔积液。 假性乳糜液肉眼或镜下可见折光性强的胆固醇结晶，加入乙醚摇荡后不变清，苏丹III染色阴性，甘油三酯含量低而胆固醇含量高（?2.59mmol/L）。 诊断 血胸的确定： 血胸是指血液积聚于胸膜腔内。 血胸红细胞计数大于或等于末梢血的50%，或大于2?1012/L，否则应称为血性胸腔积液(注意500ml胸水中掺杂1ml鲜血即可呈血性积液)。 血胸绝大部分是由穿透性或钝性胸部创伤所引起，少数为不明原因的非创伤性自发性血胸，可能与咳嗽、运动、负重等诱因有关。 血胸合并气胸者称为血气胸。 胸腔穿刺抽出不凝固的血液即可确定诊断。 诊断 脓胸的确定： 脓胸是指胸膜腔化脓性感染后产生的脓液积聚。