多轴锁定钢板治疗肱骨近端骨折NeerIIIIV型疗效分析.docVIP

多轴锁定钢板治疗肱骨近端骨折NeerIIIIV型疗效分析 　　【摘要】 目的 评价多轴锁定钢板在治疗肱骨近端粉碎性骨折中的临床效果。方法 使用多轴锁定钢板治疗12例肱骨近端粉碎性骨折，其中Neer分型三部分骨折7例，四部分骨折5例，均为新鲜骨折。结果 术后平均随访1.5年时间，骨折平均愈合时间5个月，无肱骨头坏死，骨折均获得愈合，无塌陷及内固定物松动，患者术后12个月Neer评分优良率达83.3%，满意率为91.6%。结论 多轴锁定钢板治疗肱骨近端骨折可以获得近期的满意的临床疗效，在提供螺钉锁定角度灵活性的同时，并没有增加复位丢失或内固定失效的发生率。 　　肱骨近端骨折是指大结节基底部以上的部位骨折。该部位的骨折约占全身骨折的4%～5%，尤其对于60岁以上的老年人。该骨折的NeerⅢ型，IV型的治疗存在诸多选择和争议，无论是非手术或手术治疗都存在弊端。笔者自2008年1月至2009年4月，在上海长征医院进修学习期间回顾其采用肱骨近端多轴锁定钢板（Stryker， NumelockⅡ）治疗肱骨近端Neer三部分、四部分骨折12例，疗效良好。报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组患者12例，男7例，女 5例； 年龄 36～78岁，平均57岁。损伤原因：车祸伤7例，摔伤5例。均为新鲜骨折，其中一例IV型骨折伴有臂丛神经的损伤。Neer分型Ⅲ型7例，IV型5例。其中IV型骨折患者年龄在52～72岁。伤后2～7 d均接受了手术治疗，平均4.5 d。手术时间50～120 min，平均85 min。出血量150～400 ml，平均200 ml。 　　1.2 手术方法 采用仰卧位，患肩垫高，行三角肌和胸大肌间沟入路，分离头静脉，将头静脉连胸大肌一起牵向内侧，必要时切断小部分三角肌前方肌肉。显露肱骨近端，注意保护关节囊和肩袖的血运和组织，尽量少剥离组织。牵引肱骨远端同时在克氏针的帮助下进行骨折复位，用克氏针临时固定。透视骨折复位基本满意后，将锁定钢板置于肱骨大结节顶点下约5 mm左右，结节间沟后缘远端10 mm 处，上端不能超过肱骨大结节。先用3.5 mm皮质骨螺钉先将钢板固定于肱骨干，根据骨折块情况拧入锁定螺钉，由于该钢板设计的螺钉可以有30°的方向选择，所以螺钉选择最佳的角度方向固定骨折。锁定螺钉先不要拧紧，再次透视如果术中发现骨折对位对线欠佳，可以通过旋转锁定环来调整骨折块和钢板的位置，直到达到满意的复位。最后拧紧螺钉使锁定环逐渐膨胀，最终将锁定螺钉彻底固定在所选择的角度和方向上。透视骨折及螺钉的位置满意，活动肩关节检查证实固定稳定可靠。视骨折端骨缺损的程度填充适量的自体骨或人工骨，如有肩袖损伤用可吸收缝线进行修复。冲洗伤口留置负压吸引，关闭切口。术后患肢悬吊位固定3 d。3 d后开始早期进行功能锻炼。伴有臂丛损伤的患者保守观察未进行神经探查，仅行手术固定骨折。 　　2 结果 　　本组 12例术后全部得到随访，随访8～36个月，平均18个月。骨折愈合时间4～6个月，平均5个月。根据术后肩关节功能恢复 Neer评分法Ⅱ评定标准总分为 100分；疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占1分。总分 90～100分为优，80～90分为良，70～80分为可。70分以下为差。臂丛损伤患者伤后9个月神经功能完全恢复。本组优7例，良3例，可 2例，差 0例。优良率为 83.3%。满意率为91.6%，术后没有螺钉松动和退钉的情况. 　　3 讨论 　　对于肱骨近端骨折，NeerIII、IV型骨折在临床上少见，NeerIII 骨折血运破坏相对较少，临床上多采用一期切开复位内固定。存在争议较多的是NeerIV型的骨折，临床上有保守治疗、一期人工肱骨头置换和一期锁定钢板治疗等方法[1，2]。保守治疗非手术固定时间长，骨折后由于血肿机化，易与附近软组织粘连，将产生肩关节僵硬，对肩关节的功能影响较大。Neer四部分骨折的病例中，一些骨折块常常只有少量的关节囊附着，血运差，远期发生肱骨头无菌坏死的可能性很大。因此，有人主张一期人工肩关节置换[3]。有多数报道显示人工肱骨头置换术近期疗效满意[4]。但也有报道显示，术后虽然疼痛消失，却因存在不同程度的肩关节僵硬及其他并发症而导致效果不佳[5]。国外有学者[6]回顾了395例全肩或半肩置换的50岁以下的年轻患者，平均随访时间 12.3年，根据 Nee评分优良率为 51.9%。认为对年轻患者应尽可能进行切开或闭合复位和内固定的方法治疗，只有在无法达到满意复位时才考虑人工肩关节置换术。Wijgman[7]报道：在Ⅳ型骨折肱骨头缺血坏死患者中有77%的患者有优或良的肩关节功能评价。故笔者认为可以一期行切开复位肱骨近端锁定钢板内固定，如肱骨头坏死后存在关节活动受限影响工