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妇科手术致输尿管损伤临床分析 　　【摘 要】 目的：探讨妇科手术导致输尿管损伤的原因及处理措施。方法：对我院近12年收治的因妇科手术导致输尿管损伤的18例患者的相关资料进行回顾性分析。结果：我院2002年10月～2012年10月共进行妇科手术18632例，术中发生输尿管损伤18例（0.1%），损伤多因炎症、肿瘤浸润及盆腔子宫内膜异位症等导致组织粘连严重，其次巨大子宫肌瘤和卵巢肿瘤也可致输尿管异位，从而易造成术中输尿管损伤。结论：输尿管损伤在妇科手术泌尿系统损伤中最为常见，但是若术前充分准备，术中精细操作，对输尿管损伤及时发现并处理，可以大大减少其发生的可能及危害。 　　【关键词】 妇科手术；输尿管损伤；临床分析 　　输尿管损伤多为医院性损伤，约75%是由妇科手术导致的，其中又有约3/4发生于经腹的妇科手术[1]。此外，若患者输尿管由于肿瘤压迫导致异位，或者术者解剖不够精细、盲目地进行操作，极容易损伤输尿管。损伤并不可怕，若术中及时发现并给予相应处置，患者多预后良好。我院近12年共处理妇科手术导致输尿管损伤患者18例。现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选择我院2002年10月～2012年10月收治的妇科手术导致输尿管损伤患者18例，年龄20～70岁，平均45.7岁。均进行妇科手术，其中因子宫肌瘤行子宫全切术9例，附件肿瘤手术4例，因宫颈癌行根治性子宫全切术5例；右侧输尿管损伤8例，左侧10例；中段损伤6例，下段损伤12例；切开伤8例，离断伤2例，结扎伤6例，缝扎伤2例。损伤发生后均及时发现并在术中给予相应处理。 　　1.2 手术方法 ①对于切开伤，可先将输尿管两端适当游离以减小张力，切除伤口两断端组织，于断端相反位置纵行切开8mm，剪去尖角部分，从而形成较宽松的吻合口。置入双J管，接着用4.0肠线间断缝合断端，注意缝线不穿过黏膜；②对于缝扎伤，可给予游离松解，必要时可放置双J管；③对于结扎伤，若血供良好，游离松解即可，若血供不良，可采取断端吻合术；④对于离断伤，可进行断端吻合术，若无法断端吻合，则需要采取输尿管膀胱成形术：由断端插入放有斑马导丝的5F双J管至肾盂，起到支架引流的作用。游离输尿管下段8～9cm，接着游离同侧膀胱底至三角区。注入生理盐水保持膀胱半充盈，于断端内侧膀胱上取约3cm长纵切口，切开肌层并行黏膜下剥离。取尖刀在膀胱切口远端作黏膜小口，并将双J管连同输尿管一起带出小口外。将输尿管末端前壁劈开，用5.0肠线间断缝合输尿管末端及膀胱黏膜切口创缘。完毕后拔出斑马导丝，接着用2.0肠线缝合膀胱肌层，包埋输尿管在膀胱黏膜下，最后缝合2针固定输尿管于膀胱壁。 　　1.3 术后注意 1.5个月左右拔出双J管，并定期复查肾功能，彩超检查。 　　2 结 果 　　所有患者手术顺利，术后留置导尿管2周，同时给予消炎治疗，恢复良好后出院。定期复查肾功能及彩超。1例肾功能异常，彩超显示肾积水，患者主诉有腰痛及尿路刺激症状，于输尿管镜下找到狭窄处并留置双J管，1个月后肾积水消失，肾功能正常；其余患者均未发现异常。 　　3 讨 论 　　妇科手术中输尿管损伤发生率为0.5%～1%[2]，尽管发生率不是很高，但若处理不及时或不恰当，会造成严重后果，甚至须二次手术。因此，如何避免和正确处理这类损伤，对于妇科医生非常重要。 　　3.1 损伤的常见部位 ①子宫动静脉部位，“桥上舞蹈，桥下流水”的解剖结构说明子宫动脉与输尿管距离较近，处理子宫动静脉及主韧带时偏外，或者发生大出血时草率钳夹及缝扎止血，极易造成输尿管损伤；②骨盆漏斗韧带部位，这是由于输尿管跨越髂血管，高位结扎卵巢血管时若解剖不够清晰，则易误伤误扎；③子宫骶韧带部位，该处外侧即是输尿管，若二者粘连或者有宫颈下段肌瘤及阔韧带肌瘤生长，处理骶韧带时易损伤输尿管。 　　3.2 损伤的诊断 术中直接损伤多能察觉，可通过输尿管特有的触感予以鉴别，或见输尿管走行区域有渗液，必要时还可行逆行插管证实是否有损伤。若术中未能发现，则早期诊断有一定困难[3]，由于尿瘘多于损伤后2～3周才发现[4]，且多数患者短期内症状不明显，数月后才可能因腰痛发现肾积水。因此，临床工作者要足够细心：患者术后即无尿，要考虑到双侧输尿管损伤的可能性[5]；术后阴道有液体流出，可经输尿管向膀胱注入美蓝液，阴道流出美蓝液，考虑膀胱阴道瘘，若阴道无美蓝液流出，可静脉注射靛胭脂，若阴道液体蓝染，则可确诊输尿管损伤；患者术后肌酐居高不下，或者有腰痛症状，一定要警惕输尿管损伤的可能[6]。 　　3.3 损伤的处理 治疗的目的是恢复正常排尿通道，保护肾功能[7]，选择治疗方案时应综合考虑输尿管损伤的性质、部位、时长、肾功能及局部的病理改变等。目前治疗方法包括以下几种：①若术中或早期发现，须及时