病人资料申请须知.PDFVIP

Patient’s Data Access Request– Note of Application 病人資料申請須知 (1) Please read “Patient’s Data Access Request – Note of Application” on pages 3 and 4 carefully before completing this form. 在填寫此表格前，請細閱第三 、四頁的「病人資料申請須知」。 (2) Please note that Parents / Legal Guardian should complete Part VII if Data Subject is aged below 18. 如資料當事人未滿 18 歲，其父母/ 合法監護人必須填寫第七部分 。 Part I. Particulars of Data Subject 第一部分. 當事人資料 Name 姓名：(English 英文) __________________________________________ (Chinese 中文) ___________________ Sex 性別： □M 男 □F 女 Date of Birth (dd/mm/yy) 出生日期( 日/月/年) ：_________________________ HKID / Passport No. / EEP No. ： _______________________________ Contact No. 聯絡電話: ________________ 香港身分證/ 護照號碼/ 通行證號碼 Address 地址： ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________ Hospital No. 醫院號碼：___________________ Part II. Nature of Data 第二部分. 資料性質 □In-patient 住院 (Admission Date (dd/mm/yy) 入院日期( 日/ 月/ 年): _____________________) □Out-patient 門診(Consultation Date (dd/mm/yy) 到診日期( 日/ 月/ 年): _____________________) Part III. Type of Data 第三部分. 資料類別 □Laboratory Report Copy 化驗報告副本 □Medical Records Copy 病歷副本 (請註明Please specify: ____________________) □Immunization Record 疫苗接種記錄 □Attendance Record 到診記錄 □Birth Date Time Confirmation 出生日期及時間證明 □Medical Report 醫療報告(Doctor’s Name 醫生姓名: ______________________) □Insurance Claim Form 保險索償申請表 (Doctor’s Name 醫生姓名: ______________________) □Radiological Image 放射掃瞄影像 Format 形式: □CD 影像光碟 □Film 片 □Report 報告 Type 類別: □C.T. Scanning 電腦掃瞄 □MRI 磁力共振 □Ultrasound 超聲波 □X-Ray X 光 □Others 其他: ________________________________________ Part IV. Reason for Request 第四部分. 申請原因(For Reference Only 只供參考用途) □Emp