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干祖望醫案 三十甲散加味治癒聲帶息肉一例 周××，男，57 歲。 初診：1983 年 6 月 2 日。 主訴：聲音嘶啞，已曆匝月，自知多言所致。喉間脹滯不舒 ，頻頻清嗓，但無痰咯。曾在某醫院診 斷為右側聲帶息肉，但手術摘除兩次均未成功。 診查：咽粘膜輕度充血，會厭較肥厚，聲帶暗紅，右側聲帶邊緣前、中 1/3 交界處有一息肉，半爛 米大，色微紅，基底廣泛，聲門閉合不嚴，舌苔如常，脈有澀意。 辨證：喉鏡燃火犀，聲帶見有息贅，早已越乎金實、金破範疇，良以多言損氣，氣病則血滯， 瘀乃積矣。 治法：法依抵當，方宗三甲 處方：酒制地鼈 10 甲 醋炒鼈甲 10 克 炮山甲 10 克 僵蠶 10 克 柴胡 6 克 桃仁 10 克 三棱 5 克 莪朮 5 克 落得打 10 克 蟬蛻 3 克 上方藥服十劑，患者聲漸亮朗，復查聲帶息肉明顯縮小。原方加毛茨菇 10 克，繼進十劑。複檢聲 帶已如常人，咽喉諸症逐一告退，發音清亮。 [點評]聲帶為喉部韌帶，乃發聲之關鍵。古人缺乏喉部檢查，僅認識到聲出於喉而賴於肺氣，故葉 天士提出金破不鳴、金實不鳴之理論，近三百年沿用，未越雷池一步。干老從肝生筋理論出發，提 出聲帶為筋，當肝所主的論點，為理氣化瘀治療聲帶疾患的方法正名。此案採用的三甲散，原裁于吳 又可《溫疫論》下卷主客交條下，方由鼈甲、龜甲、穿山甲、蟬蛻、僵蠶、牡蠣、 蟲、白芍、當歸、 甘草組成，主治外感病客邪膠固血脈。後薛生白改變此方成六味；醉地蟞蟲、醋炒蟞甲、土炒穿山甲、 生僵蠶、柴胡、桃仁，治療暑濕不得外泄，遂深入厥陰，絡脈凝瘀而致口不渴，聲不出等症。海昌 許益齋釋此方義配伍甚妙：用異類靈動之物，鼈甲入厥陰，用柴胡於下；山甲入絡，用僵蠶引之，俾絡 中之邪亦從風化而散，干老用三甲，專取其直入肝經，散血祛瘀之能，另加三棱、莪朮，加強化瘀散結 之功；落得打清熱活血，以制諸藥溫燥之性，且以蟬蛻開音，諸藥合力，竟將有形之息贅化為烏有。 四妙湯治癒耳膿一例 姚××，男，79 歲。 主訴：左耳廓腫痛流膿二十餘日，開始由左耳凍瘡結痂自以手揭之所致。刻下左耳廓腫脹疼痛，流 膿量少，大便秘結。西醫診?化膿性耳軟骨膜炎。 診查：左耳廓肥厚韌硬，充血不明顯，部分已被腐蝕，有少量膿性分泌物附著，耳下區可捫及數個 腫大的淋巴結，舌苔黃膩，脈大而軟。 辨證；杖朝之年，氣血已衰，膿腐之恙，熱毒內蒸。疼痛不甚，腫勢不焮者，乃系正虛難以托毒耳。 治法：此非歸耆不能扶正祛邪，舍銀甘無以解毒清熱，四妙湯主之。 處方：生黃耆 15 克 當歸 15 克 銀花 30 克 甘中黃 4 克（包煎）五劑 九一丹加青敷藥，換藥每日一次。 二診：左耳廓腫痛減輕，膿出量多而稠。左耳闕腫脹漸消，膿液較前略稠。舌苔薄白。脈平。藥進 五劑，正氣漸充，得以托毒外泄，主尚中的，毋事更章。原方藥五劑。換藥同前。 三診：左耳疼痛消失殆盡。左耳廓上部腫退，創口排膿通暢，創口下部有膿腔，周圍略紅腫。舌苔 1 薄白，脈平。炎炎之勢擬已得挫，但膿液瀦積有阻痊途，邇來又作紅腫，可知伏熱仍盛，重用清熱。 處方：銀花 10 克 連翹 10 克 紫地丁 10 克 蒲公英 10 克 蚤休 10 克 甘草 3 克 太子參 10 克 當 歸 10 克 五劑 九一丹釘加青敷，每日換藥一次。 四診：腫痛消失，左耳廓上有三個創口，有膿性分泌物外溢。恙已衰其大半，斷耳之虞可免。原方 增損。 處方：銀花 10 克 連翹 10 克 蚤休 10 在 半枝蓮 10 克 生黃耆 10 克 當歸 10 克 甘草 3 克 五 劑 九一丹加黃連油?條，加金黃膏外敷。 五診：患者感左耳搔癢。左耳上部皮膚已紅潤如常，下部不腫脹，有一個創口流膿量少而稠，舌脈 正常。毒以脈出而泄，虛以歸耆而充，愈其指日可待。 處方：黃耆 10 克 當歸 10