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歌舞娱乐场所申报申请表 申请单位： 申请时间： 年 月 日 时 定 南 县 文 广 局 印 制 单位名称 电话 法定代表人 一寸 登记照 地 址 法定代表人 身份证 号 码 经营负责人 电 话 邮政编码 经济性质 经营 项目 投资总额 从业人数 （人） 合计 管理人员 服务人员 其他人员 场所面积 舞池面积 m2 座位 个 安全出口 个 KTV面积 m2 KTV包房 间 场所楼层 层 经营场所方位示意图 申请 单位 意见 负责人 （单位盖章） 签 字： 年 月 日 所在区 文化 行政 部门 意见 负责人 （单位盖章） 签 字： 年 月 日 申报材料粘贴处： 1、名称预先核准通知书 2、章程 3、法定代表人身份证复印件 4、房屋所有权证或房屋租赁意向书复印件 5、消防安全检查意见书 填报注意事项： 1、申请人应认真填写申请表所列项目，内容须真实、准确； 2、应使用蓝色、黑色墨水笔、钢笔填写； 3、本表一式两份。