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PAGE 2 動物毒理實驗室 試驗物質/對照物質資料表 ATRI-ATL-QTAB-007-1 / 4 頁數 PAGE1 / 1 委託單位基本資料 委託單位： 聯絡人： 部門： 職稱： 電話： E-mail： 產品類別：□ 健康食品（填寫附表A） □ 一般農藥及化學製劑 （填寫附表B） □ 微生物製劑（填寫附表C） □ 其他： （選擇適用之附表填寫） 試驗項目：□ 單一劑量急毒性試驗 (單選) □ 90天重覆劑量餵食毒性試驗 □ 肺急毒性與致病性試驗 □ 其他： □ 28天重覆劑量餵食毒性試驗 □ 口服急毒性與致病性試驗 □ 呼吸急毒性試驗 樣品送件日期（yyyy/mm/dd）： 樣品運送方式：□快遞/貨運/郵寄 □親自送達 □其他： 運送條件：□常溫 □冷藏 □冷凍 □其他： 寄送樣品類別(可複選)：□ 試驗物質 □ 對照物質 備註： 所有欄位均必須填寫，勿使欄位空白；如有不適用或無法填寫者請洽該案負責之研究主持人。 「委託單位代表」即為本試驗所有相關文件簽署人。 此份資料屬正式文件，請確認填寫內容無誤並簽署。 委託單位代表： 正楷/簽名 日期(yyyy/mm/dd) A. 健康食品類 □試驗物質 □對照物質 項目 內容 樣品名稱或商品名 送件數量： 批號 主要成份 濃度及純度 ※如有詳細試驗物質含量分析資料請同時檢附 樣品描述 a.型態：□粉體 □液體 □錠狀 □膠囊 □其他： b.是否經過無菌處理？ □無 □有，處理方法： c.顏色： d. pH值： 製備或使用方法 (請詳述) 穩定性說明 ※如有詳細試驗物質含量分析資料請同時檢附 溶解度說明 ※如有詳細試驗物質含量分析資料請同時檢附 儲存條件 a.溫度：□室溫 □冷藏2~8℃ □冷凍-20℃以下 □其他： b.其他環境條件：□避光 □其他： c.有效日期（yyyy/mm/dd）： 注意事項說明 試驗物質剩餘量處理 □試驗結案後由試驗單位銷毀 □試驗結案後交還委託單位 □其他： 試驗物質留樣處理 □由試驗單位銷毀 □交還委託單位 □其他： 備註：留樣至試驗物質之有效期限，最長至結案後2年 以上欄位無法填寫者請以NA表示，勿使欄位空白 B. 一般農藥及化學製劑類 □試驗物質 □對照物質 項目 內容 樣品名稱 送件數量1,2： g（mL）/份， 共 份 批號 主成分化學名稱及含量（或濃度） (IUPAC、Chemical Abstract Name、cfu/g) ※如有詳細試驗物質含量分析資料請同時檢附 樣品描述 a.型態 □粉體 □液體 □錠狀 □膠囊 □其他： b.是否經過無菌處理？ □無 □有，處理方法： c.顏色： d. pH值： ※如有理化性質資料請同時檢附 製備或使用方法 (請詳述) 儲存條件 a.□室溫□冷藏2~8℃□冷凍-20℃以下□避光□其他： b.有效日期（yyyy/mm/dd）： 剩餘量處理 □試驗結案後由試驗單位銷毀 □試驗結案後交還委託單位 □其他： 留樣處理 □由試驗單位銷毀 □交還委託單位 □其他： 備註：留樣至試驗物質之有效期限，最長至結案後2年 注意事項說明 以