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PAGE PAGE 9 北京市密云区民办教育培训机构 审批备案登记表 ? 学校名称： 学校地址： 法定代表人： 校长(主任): 举 办 者： 联 系 人： 联系电话： 学校所处街道： 申报日期： ? ? ? ? 填表注意事项： 1.填写内容及所提供材料必须真实有效，需加盖公章处应加盖公章。 2.必须用黑色签字笔或蓝黑钢笔填写，字迹要工整。 3.内容填写不下可加附页，提供的所有附加材料均需使用A4型纸。 4.本表一式二份。 ? 学 校 基 本 情 况 表1 学校 名称 （全称） 电话 传真 学校 地址 邮政 编码 办学 层次 办学 形式 招生 对象 办 学 内 容 登记机关初审意见 年 月 日 资 金 情 况 注册 资金 万元 其中：风险金 万元 资 金 来 源 举办者 投入 （万元） 捐 资 （万元） 其 它 （万元） 设 备 情 况 设备 名称 设备 来源 举办者 投 入 （万元） 其 它 （万元） 租 用 （万元） 合 计 （万元） 校 舍 情 况 办公室 平方米 教 职 工 人 数 教师 专 职 人 教室 平方米 兼 职 人 实验室 平方米 职工 专 职 人 图书馆 平方米 兼 职 人 合计 平方米 合 计 人 备注 注：办学内容一项，含标点符号不得超过24个字。 举 办 者 基 本 情 况 注：举办者为单位的填写此表 表2－1 单位 名称 ? 电话 传真 ? 单位 地址 ? 邮政 编码? ? 法定代 表 人 ? ?法人类型 ? 注册 资金 ?（万元） ?现有总资金 ?（万元） 开户 银行 ? ?银行帐号 ? 提供办学资金 ?（万元） 提供办学场地 （㎡） ? 提 供 办 学 设 备 ? ? ? 提 供 其 他 服 务 ? ? ?举 办 单 位 意 见? ? ? ? ?? ? 年 月 日（公章） 注： 1.举办者需出具有效证件原件及复印件各一份（并加盖公章）。 举 办 者 基 本 情 况 注：举办者为个人的填写此表 表2－2 姓 名 性 别 学 历 政治面貌 一寸正面 免冠近照 拟任 职务 专职 兼职 职 称 出生 日期 年 月 日 身份 证号 原工作单 位及职务 从事学校教育 教学工作年限 年 从教 专业 健康状况 是否 退休 现家庭住址 及邮政编码 电话 手机 工 作 简 历 ? ? 举 办 者 本 人 意 见 ? ? ? ? ? ? ? 举办者签字： ? 年 月 日 ? ? 所事 在部 单门 位意 人见 ? ? ? ? ? ? (人事部门专用章) ? 年 月 日 注：1.举办者需出具有效证件原件及复印件各一份。 拟任学校法定代表人情况表 表3 姓 名 性别 民族 相片 出生日期 学历 身份证号 籍贯 户口所在地 家庭住址 人事关系所在单位 联系 电话 所学专业 从事教育工作年限 个 人 工 作 简 历 时间（注明起止年月） 任职单位 曾任职务 谨此承诺： 本人不具有如下任一情形：1、无民事行为能力或者限制民事行为能力；2、正在被执行刑罚或者正在被执行刑事强制措施；3、正在被公安机关或者国家安全机关通缉；4、因犯罪被判处刑罚，执行期满未逾3年，或者因犯罪被判处剥夺政治权利，执行期满未逾5年；5、担任因违法被撤销登记的民办非企业单位法定代表人，自该单位被撤销登记之日起未逾3年；6、非中国内地居民；7、法律、法规规定不得担任法定代表人的其他情形。 拟定学校法定代表人签字： 兹证明 同志身份证号码(