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河南平顶山“5?25”特别重大火灾事故 调查报告 一.事故概况 2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。 二.事故发生经过 5月25日19时30分许，康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天，突然听到西北角屋内传出异常声响，两人迅速进屋，发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑，再次返回救人时，火势已大，自己被烧伤，龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛，并产生大量有毒有害烟雾，老人不能自主行动，无法快速自救，导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。 三、事故原因 （一）直接原因。 老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器 线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。 （二）间接原因。 1.康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在。 2.地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位。 3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力。 4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位。 5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。 四.根本原因分析 1.人的不安全行为 *政府相关部门监管不力。 *建筑单位无相关施工资质。 2.物的不安全状态 *电线严重老化，电路敷设。 *主要建筑整体分布的不合理，未做好防火措施。 五.违反的法律法规及处罚 政府相关部门监管不力违反刑法： 第九章渎职罪 第三百九十七条国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，依致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的，处三年以下有期徒据刑或者拘役；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。此法另有规定的，依照规定。 国家机关工作人员佝私舞弊，犯前款罪的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处五年以上十年以下有期徒刑。此法另有规定的，依照规定。 总承包单位将工程分包给不具备相应资质的单位根据《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第十八条 情节严重的，属本地企业建议发证机关降低其资质等级或吊销其资质证书，属外地企业的清出本地建筑市场，依法追究刑事责任。 相关责任人处罚 (一)司法机关已采取措施人员(31人) (二)给予党纪、政纪处分的人员(27人) 六.防范措施 (一)落实企业主体责任和政府部门安全监管责任。 (二)加强养老机构安全管理。 (三)加大对民办养老机构的政策扶持。 (四)加强消防安全日常监督检查。 (五)严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治。 (六)进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度。