颅内动脉的诊治与展望.pptVIP

颅内动脉瘤的显微手术与介入治疗的比较研究 研究生：白 鹏 导 师：陈 建 教授 南通大学附属医院神经外科 ?未破裂动脉瘤的危险性 Juvela等新近报道，对142例（181 个动脉瘤）未破裂动脉瘤，自1950 年代随访至1998年，平均随访19.7 年，平均年SAH发生率1.3%，如按 每10年算头10年15.5％，20年为23 ％，30年为30.3％。 未破裂动脉瘤是一颗定时炸弹，不治有很大危险性，已引起国内外相关医生的重视。有的学者提出，一旦发现未破裂动脉瘤，只要没有禁忌证，不论动脉瘤大小、年龄如何，尤其是有吸烟嗜好的中、青年病人，均应进行治疗（手术或栓塞）。 * * 欢迎各位专家教授莅临指导 随着对SAH后病理生理认识的提高、神 经影像学的发展、神经麻醉的进步、显 微神经外科技术以及动脉瘤的相关治疗 设备和器材改善，中小型动脉瘤的直接 手术死亡率已下降到5％以下。在我国 颅内动脉瘤的手术已普遍开展，某些医 院正在向国际先进水平靠近。 一、历史回顾： ? 1761年Morgagni发现颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血。 ? 1809年Travers用颈动脉结扎治疗1例海绵窦段动脉瘤。 ? 1900年前，世界文献仅记载46例49个颅内动脉瘤。 ? 1927年Moniz发明脑血管造影。 1931年Dott 首次开颅用肌肉包裹法治疗颈内动脉分叉动脉瘤。 ． ?1937年Dandy 首次用银夹直接夹闭后交通支动脉瘤瘤颈，将动脉瘤排除在血循环外。 ? 1950s Schwartz, Mayfield 创制弹性动脉瘤夹。 ? 1951年Malis 将双极电凝引入神经外科手术。 ? 1960s 中期将手术显微镜引入动脉瘤的手术。 ? 近年内镜和神经导航技术的应用，进一步改善了动脉的治疗 二、巨大和复杂动脉瘤的手术 ?发病率 巨大动脉瘤(直径2.5cm以上) 约占全部动脉瘤的5~7％。 ?死残率 20％左右。 此类动脉瘤的治疗， 是对神经外科医生的一个挑战。 ?一般巨大动脉瘤手术常用措施 为保护脑功能，防止分离时破裂, 常用: ①常温下药物降低血压。 ②暂时阻断载瘤动脉和主要分枝。 ③多夹阻闭瘤颈。 ④切除缝合或夹闭 ?某些巨大动脉瘤手术要求高的原因 ①位置深（位后循环）、粘连重，复杂性巨大动脉瘤，需切除后重建动脉； ②动脉瘤薄壁，术中破裂的危险性很大； ③手术时间长，脑保护要求高； ④一般麻醉和显微手术技术，治疗有很大困难。因降压和动脉阻断过久，可导致脑缺血或血管梗塞，加重或带来新的脑损害。 ?深低温停循环下手术的历史 上世纪六十年代，就曾报道深低温麻醉下治疗颅内病变的实验和临床经验； 1974年，McMurtry等曾报道开胸心停跳下夹闭基底动脉瘤。因当时心肺复苏技术尚存在问题，并发症较多，未能广泛开展。 随着对深低温停循环病理生理知识深 化，心肺分流仪器的完善，心血管外 科积累的丰富经验。自80年代中期以 来，国外神经外科医生，对深低温停 循环下手术处理某些巨大和复杂动脉 瘤，又寄予了很大希望。 ?深低温停循环手术指征 由三种因素决定。 （1）动脉瘤的特殊因素 ①粥样硬化的巨大动脉瘤； ②部分栓塞的巨大动脉瘤； ③与重要穿枝粘连的巨大动脉瘤； ④需要切除重建血管的复杂动脉瘤。 （2）载瘤动脉的相关因素 ①眼动脉或床突上巨大动脉瘤； ②椎基底动脉巨大动脉瘤； ③大脑中脉和前交通支巨大动脉瘤。 （3）病人的相关因素 ①动脉瘤显露后常规方法夹闭太困难， 预期1周内采取深低温停循环下手术者； ②无深低温停循环手术的禁忌症。 ?深低温停循环下手术优点 血压为零，脑温18oC，用显微神经外科技术，夹闭或切除重建治疗巨大或复杂动脉瘤，有以下优点 ①无血、手术野清楚，副损伤少； ②脑压缓解好，不需过分牵拉； ③动脉瘤张力小，破裂机会少； ④脑代谢低，脑保护好。 但循环停止时候间不宜超过60分钟。 ?深低温停循环的并发症 （1）手术中并发症，有两类： ①与分流有关占1／3； ②与夹血管有关占2／3 （2）深低温停循环固有并发症 ①血栓静脉炎； ②延迟性清醒； ③体温不稳定； ④凝血病； ⑤液体转移等。 ?深低温停循环手术效果 （1）Connolly等汇集5个病组共140例 ①总死亡率