室性心动过速的机制与治疗.ppt

电风暴定义为24小时内发生3次或以上的室速或室颤，每次持续≥30秒，间隔≥5分钟，多有血流动力学异常，需要紧急处理。 电风暴 处理原则： 1.重症监护病房； 2.心脏装置重新程控（ICD）； 3.纠正潜在问题，例如缺血、电解质紊乱、致心律失常药物等； 4.给予β受体阻滞剂、胺碘酮等抗心律失常药物治疗； 5.镇静、插管或麻醉； 6.机械性血流动力学支持（如IABP）； 7.神经调节治疗，如胸椎硬模外麻醉、心脏交感神经切除术； 8.导管消融术； 9.左室辅助装置或心脏移植。 电风暴 恶性心律失常 室速不等于恶性心律失常，具有以下特征： （1）心室率230次/分的单形性持续性室速。 （2）心室率逐渐增加的室速，有发展为室颤的可能。 （3）室速伴血流动力学不稳定。 （4）多形性室速，包括尖端扭转型室速。 上述4条是比较常用的恶性心律失常标准，需紧急电复律。 此外，如果室速除了心悸外，还出现了意识障碍、气促（讲话不连贯）、胸闷、胸痛等症状，也可以考虑立即电复律。 2014 年欧洲 EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常专家共识》指出，心脏事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心律失常所致。因此，推荐针对潜在的心血管疾病和危险因素的最佳治疗，是 I 级推荐 A 级证据。 这是非常精辟的一句话，也就是说，危险的不是室速本身，而是原发病。比如特发性室速，无结构性心脏病，频率可很快，但罕见室颤及猝死。 缺血性心肌病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病等结构性心脏病本身就有较高的猝死风险，如合并 NSVT，则猝死风险进一步增高。比较特殊的是，ACS 于 48小时内出现 NSVT，不增加猝死风险。另外值得注意的是，在指南中长 QT 综合征、Brugada 综合征、早期复极综合征亦归于结构性心脏病的类型。 因此，明确原发病的诊断非常重要。主要包括以下方面： （1）收集病史：晕厥、晕厥前兆、黑曚等病史； 猝死家族史；冠心病相关危险因素 （2） 常规检查：心电图、心脏彩超 （3）冠脉造影；MR（识别 ARVC 等）；电生理检查 主要的干预手段应该是治疗原发病。如：ACS、缺血性心肌病应该行血运重建； 有心衰的纠正心衰；特发性室速可考虑射频等等。 关于是否使用胺碘酮，中国的指南中有以下描述： 1. 有症状 NSVT，可以选用胺碘酮，因其可抑制心律失常而不恶化预后 2. ACS 患者 NSVT非常常见, 很少与血流动力学相关, 无需特殊治疗。血流动力学相关的 NSVT, 可考虑给予胺碘酮治疗。 3. DCM 伴无症状的 NSVT 患者, 不推荐应用胺碘酮治疗 ?总的来说，有症状的或影响血流动力学的 NSVT 可用胺碘酮治疗，可减少心律失常发作，但既不减少猝死，也不恶化预后。 室速机制与病因 (1)心脏结构异常引起的室速 ——多为折返 (2)通道疾病引起的室速 ——多为触发 (3)心脏无结构异常，特发性室速 （1）心脏结构异常引起室速 冠心病、心肌梗死 非缺血性扩张型心肌病 肥厚型心肌病 致心律失常型右室心肌病/右室发育不良 心肌炎、心肌浸润性疾病 （2）通道疾病 长QT间期综合征（LQTS) Brugada综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） 药物触发心律失常 （3）心脏无结构异常的室速 特发性流出道室速（RVOT占80%，LVOT占20%) 特发性左室后间隔（分枝型室速） 特发性室颤，占院外VF的1% 起病中年，不常复发 婴幼儿猝死综合征 是否是一个独立疾病尚不清楚 室性心动过速的心电图特征 3个或以上的室早连续出现； QRS宽大畸形，时限0.12″，有继发性ST-T改变； 心室率通常为100-250次/分，整齐； 房室分离； 心室夺获和室性融合波； 融合波是由两个不同路径同时去极形成（如正常希-浦系统和心室折返环路同时去极）。在融合波前可见P波，PR间期短于正常窦性心搏，QRS波形态既不像室性也不像窦性，但同时具有两者的特征。 完全夺获常见于心室率较慢时，窦性激动有较多的机会侵入房室结并夺获心室，此时可见清晰的PR间期（与窦性PR间期相当或较长），其后可见与窦性心搏形态相同的QRS波群。 室速诊断评分系统 　(1) V1导联起始R波：V1导联QRS起始部分必须是单向R波（图1，A1-A6）、R≥S的RS（A7-A9）或Rsr’大R波。 　(2) V1或V2导联起始r＞40ms：这条标准仅适用于QRS主波方向向下的心电图分析，V1导联rS起始r波较宽的心电图（B1-B3） 　 (3) V1导联S波切迹：切迹常位于S波的下降支的中部（图1