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发热伴双肺多发实变影 宝坻区人民医院呼吸科 一般情况 患者赵xx ，男性，64岁，主因“发热伴咳嗽咳痰15天”于2015年3 月9 日住院。 现病史：患者住院前15天着凉感冒后出现发热，体温波动在37.5℃- 38.5℃，伴咳嗽，咳多量白粘痰，伴胸闷，且活动后加重，伴周身乏 力，无胸痛，无咯血，无腹痛，无尿痛，无排尿烧灼感，无腰痛，无 关节痛，院外输液（包括青霉素、庆大霉素、地塞米松等药物剂量不 详）治疗7天，患者发热、咳嗽、胸闷无改善。患者自发病以来，精 神欠佳，食欲减退，二便正常，体重无明显减轻。 既往史 ：痔疮手术史10年。腰椎外伤史5年，未做手术，无后遗症。 否认高血压、糖尿病、心脏病史。 个人史 ：吸烟史40余年，20支/ 日。饮酒40余年，白酒350-400g/ 日。 查体 体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸21次/分，血压 110/60mmHg 急性病容，神志清楚，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结 未及肿大，口唇发绀，甲状腺无肿大，呼吸促，双肺叩诊 清音，双肺可闻及细湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣 膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张， 肝肾区无叩击痛。无肢体水肿。 诊治经过 3月9 日血气分析（未吸氧）：PH7.48 ，PCO2 30mmHg ， PO2 105mmHg ，SaO2 98% 3月9 日胸部CT ：右肺上叶、左肺上叶下舌段、双肺下叶 基底部炎性病变 3月9 日 初步诊断？ 初步诊断 社区获得性肺炎（重症） 诊治经过 入院后予 亚胺培南西司他丁2.0静点q8h联合依替米星0.2静点qd抗感染 奥司他韦75mgbid抗病毒 补液对症、营养支持 诊治经过 • 入院后患者体温无下降，每日最高体温在38.5℃-39.0℃ 咳嗽咳痰无改善。 • 肺功能：VC 占预计值61.6% ，FEV1占预计值 68.7%FEV1/FVC 84.46%。TLCO SB 34.5% ，TLCO/VA 64% • 双侧肘静脉血培养：阴性 • 血沉81mm/h CRP103.26mg/L • 经核抗体阴性结核菌素试验阴性 • 血生化：ALT 80.5U/L,GGT 175.6U/L ALP152.8U/L ，肾 功能正常，血糖6.13mmol/L • 3月13日复查血气分析（未吸氧）：PH7.48 PCO2 31.0mmHg PO2 64mmHg 9 • 血常规：WBC13.3 ×10 /L,N%80.2% • 多次痰检未见抗酸杆菌，痰培养及涂片阴性 诊治经过 • 鲎试验：132.40pg/ml （0-10pg/ml ） • G试验239.30pg/ml （0-60pg/ml ） • HIV、梅毒抗体、肝炎病毒分型阴性 • 3月13日复查胸部CT ：1.右肺上叶及双肺下叶间质性炎性 病变，不除外肺泡癌。2. 左肺上叶尖后段及下舌段炎性病 变，建议复查。3.肺动脉及其分支增粗。4.右侧少量胸腔 积液 3.9 3.13 诊治经过 • 3月14日将抗生素改为万古霉素100万IU静点q12h联合左 氧氟沙星0.2静点bid抗感染，3天后症状仍无改善 • 3月17日加用甲强龙40mg静点qd • 3月18日行胸腔B超检查示双侧少量胸腔积液，当日行经 皮肺穿刺活检，取得2块肺组织并抽取少量胸腔积液送检 诊治经过 6 • 胸水常规：白细胞1010×10 /L ，中性4