特种劳动防护用品安全标志申请书-特种劳动防护用品安全标志管理中心.DOC

PAGE 附件3 档案编号 特种劳动防护用品安全标志申请书 申请单位 （公章） 法定代表人 （签字） 填写日期 年 月 日 特种劳动防护用品安全标志管理中心印制 承诺书 本单位自愿申请特种劳动防护用品安全标志，并做如下承诺： 一、本单位对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的一切法律责任。 二、本单位按照《特种劳动防护用品安全标志现场评审规范》的相关要求进行了认真准备，愿意接受并积极配合现场评审工作。 三、本单位如能获得特种劳动防护用品安全标志，将严格按照《安全生产法》等有关法律、法规、规章和标准的规定，从事特种劳动防护用品安全标志产品的生产经营活动。 法定代表人：（签名） （公 章） 年 月 日 填 表 说 明 1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。 2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。 3.基本情况表(表一)： a.注册地址应于营业执照住所一致。 b.生产场所地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。 c.产品名称参照表三的产品名称填写。 d.企业性质： 是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。 4.申请单位简介（表二）：填写单位概况、生产规模、产值产量、生产方式等。 5.产品类别(表三)，用符号“■”标注。 6.企业基本状况表（表四）：所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。 7.主要生产设备表（表五）、主要工艺装备表（表六）、主要检测设备、仪器及器具表（表七），参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表》（见安标中心网站）填写。 8. 特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式： 地 址: 北京市朝阳区惠新西街17号 邮政编码: 100029 联系电话: (01064973361 传 真:（010网 址：/la(特种劳动防护用品安全标志管理中心) E-mail: la@ PAGE 21 一、基本情况表 申请单位名称 申请单位英文名称 法定代表人 （负责人） 职 务 注册资金（万元） 注册商标 企业性质 电子邮件地址 联 系 人 固定电话 移动电话 传真电话 注册地址 生产地址 通讯地址 邮政编码 序号 产品名称 序号 产品名称 1 7 2 8 3 9 4 10 5 11 6 12 申请单位不是独立企业法人的需填写下列法人单位相关各项栏目 法人单位名称 法人单位签署意见 年 月 日(盖章) 法人营业执照注册号 联系电话 法定代表人姓名 企业类型 注册资金 二、申请单位简介 三、产品类别 表3 第1页 共16页 序号 产品名称 产品类别 1 安全帽 塑料 基本技术性能□（包含侧向刚性） 特殊技术性能： 防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□ 玻璃钢 基本技术性能□（包含侧向刚性） 特殊技术性能： 防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□ 橡胶 基本技术性能□（包含侧向刚性） 特殊技术性能： 防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□ 金属 基本技术性能□（包含侧向刚性） 特殊技术性能： 防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能