POEMS综合征的诊治.ppt

美国Mayo Clinic是通过双侧髂骨髂嵴骨髓活检及影像学检查结果来判断是否采用放疗。髂嵴骨髓活检有克隆性浆细胞增生或活检阴性但有2处以上骨病变者都应以全身治疗为主，活检阴性且骨病变仅1～2处者可考虑针对受累骨根治性放疗。 手术一般仅用于部分孤立性骨硬化病变患者，或切除性质不明的淋巴结以明确病理诊断。 放疗 对于采用放疗策略的患者来说，最重要的是要明确其病灶的孤立性。仅行骨骼X线检查可能是不够的，至少应该包括椎体和骨盆MRI检查，PET/CT可能是更好的选择。 在一项纳入146名POEMS综合征患者的研究中，38名患者接受放疗作为初始治疗，患者的骨病变数目中位数为1（1～6处），中位放疗剂量为45Gy(35～54Gy)，血液学完全+部分缓解率、VEGF完全+部分缓解率（完全缓解：VEGF降至正常；部分缓解：VEGF下降＞50%）、PET完全+部分缓解率（完全缓解：病灶消失；部分缓解：SUV值下降＞50%）以及临床反应率分别为31%、14%、22%和47%，4年的总生存率为97%，无事件生存率为52%，骨病灶＞2处者的治疗失败率明显高于骨病灶1～2处者。 对病灶直径＞5cm的POEMS综合征患者，在足疗程全身治疗后也可考虑给予局部放疗巩固。如果骨病灶症状明显，可姑息性放疗缓解症状。 非神经系统症状如水肿、肝脾肿大、皮肤色素沉着、血液系统病变等多在放疗3～6个月后可有不同程度改善，最早1个月时即有好转，而神经系统症状在3～14个月后才有所好转，明显改善则需要更长时间，甚至2～3年。 内科药物治疗 弥漫性骨病、骨髓受侵或放疗后病情进展者应接受系统治疗。 主要药物：烷化剂 糖皮质激素可改善症状，但由于其有效率为15%～30%左右且缓解持续时间短，一般不单独应用。 来那度胺显示了治疗前景，且毒副反应轻微，但价格昂贵。 沙利度胺和硼替佐米同样有效，但需权衡治疗获益及加重周围神经病变的风险。 贝伐珠单抗治疗是否有效有争议。 美法仑是最常用的化疗药物。 12名患者，美法仑 0.24mg/kg，d1～4；强的松 50mg/d，d1～7；25mg/d，d8～14；25mg qod，d15～28，每6周重复，共20～56个月（中位42个月）。水肿、胸腔积液、腹腔积液在治疗后1个月改善，4人神经系统症状在3～14个月后改善。 造血干细胞移植下支持的高剂量美法仑化疗在多数研究中已成为初治POEMS综合征患者的一线治疗选择，神经系统症状改善率超过95%。 59名POEMS综合征患者接受高剂量美法仑（140～200mg/m2）化疗和造血干细胞移植治疗后，57%的患者取得血液学完全缓解，器官肿大缓解有效率为82% ，水肿和胸、腹腔积液等水钠潴留症状缓解有效率为79%，皮肤病变有效率54% ，内分泌病症状有效率23%,1年、2年和5年的无进展生存率分别为98%、94%和75%，5年的总生存率为94%。但是造血干细胞移植除费用昂贵外，并发症的发生率也较高。 Dispenzieri报道移植相关死亡率约为7.4%，主要由植入综合征引起，后者发生率最高可达50%，其主要特征包括发热、皮疹、腹泻、体重增加和呼吸道症状，多发生在干细胞输入7～15天后。 植入综合征 主要标准：①非感染性发热，体温＞38.3℃；②＞25%的体表面积出现皮疹；③非心源性的肺水肿。 次要标准：①胆红素＞正常值2倍；②转氨酶＞正常值2倍；③体重增加＞2.5%；④短暂性的脑病。 满足3条主要标准或1条主要标准及2条次要标准。 治疗植入综合征需使用激素，文献报道的强的松起始剂量范围为20～1500mg/d，但最佳剂量尚不明确，一般建议每天的剂量为1～2mg/kg至500mg。 治疗前脾脏肿大可能有助于预测植入综合征的发生。 国内报道9名患者在经大剂量美法仑（140～200mg/m2，移植前2天给药一次）化疗后行自体外周血造血干细胞移植，2例患者获得血液学完全缓解，6例伴有下肢水肿和皮肤病变的患者中有5例有不同程度的好转，1例淋巴结肿大患者治疗后淋巴结缩小50%，7例患者在移植后周围神经症状缓慢改善。 移植过程中的不良反应多由大剂量美法仑引起，其中3级以上不良反应包括腹泻3例，呕吐4例，中位粒细胞缺乏持续时间为4.5 (2～6)天，Ⅳ度血小板减少的持续时间为5(0～7)天。1例患者在感染后出现急性肾功能衰竭而死亡。所有患者均未出现植入综合征。中位随访18(1～52)个月， 共2例(22.2%)患者死亡，7例(77.8%)生存者疾病均无再次进展。 31例初治的POEMS综合征患者（高龄、脏器功能不全、经济条件差不适合干细胞移植），均接受了12个疗程的MDex方案化疗（美法仑10mg/m2，口服，d1～4，地塞米松40mg/d，口服，d1～4，每4周重复）。中位随访21个月后，80