替罗非斑在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识.pptVIP

在常规应用双联抗血小板治疗前，多项研究证实GPI（早期主要是阿昔单抗）在直接PCI的临床获益，近年国内外研究证实替罗非斑有益[11，12] 。 11. Van’t Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, Dill T, Funck RC, van Werkum W,Dambrink JH, Suryapranata H, van Houwelingen G, Ottervanger JP, Stella P,Giannitsis E, Hamm C. Pre-hospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:537–546. 12. 沈杰，张奇，张瑞岩，等. 急诊冠状动脉支架术联合国产替罗非斑治疗急性ST段抬高性心肌梗死的临床疗效和安全性. 中华心血管病杂志，2007，35（11）：1005-1009 STEMI接受直接PCI的患者无论是否置入支架，出现下列情况建议给予替罗非斑：血栓负荷重、血流慢或者无复流或血栓性并发症，或没有接受足量有效双联抗血小板治疗的患者。 如无禁忌证，拟行直接PCI的STEMI患者也可常规给予替罗非斑。 高危STEMI患者可在转运行直接PCI的上游给予替罗非斑。 对已给予双联抗血小板治疗并使用比伐卢定抗凝的患者不建议常规给予GPI。 7.2.1保守治疗患者 研究证实在保守治疗的ACS患者，与安慰剂比较使用GPI有益。 早期保守治疗的UA/ NSTEMI患者，尽管给予氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗仍然有缺血症状复发，可在诊断性造影前给予替罗非斑。 治疗建议： 早期介入治疗的UA/ NSTEMI患者，如仅给予阿司匹林和抗凝治疗，建议在PCI前或PCI中选择替罗非斑作为联合治疗。 如果患者已接受双联抗血小板治疗，但存在下列高危因素，如肌钙蛋白阳性、糖尿病以及明显ST段下降，并且出血危险不高，可上游给予替罗非斑。 对于血栓低危而出血高危的患者，且已服用双联抗血小板治疗，不建议给予上游替罗非斑。 如果患者在PCI术前至少6小时已给予氯吡格雷600mg负荷，并且PCI术中选择比伐卢定抗凝，不建议常规使用替罗非斑。 尽管，目前研究证据还不充分，对于血栓高危而出血风险低的患者仍可早期给药[30]。 30. Liu T, Xie Y, Zhou YJ,et al Effects of upsteam tirofiban versus downstream tirofiban on myocardial damage and 180-day clinical outcomes in high-risk acute coronary syndromes patients undergoing percutaneous coronary interventions. Chin Med J (Engl). 2009 Aug 5;122(15):1732-7. 治疗建议： 某些高危患者行择期PCI可临时给予替罗非斑，例如未经充分双联抗血小板治疗或造影中发现血栓。 Friedlan等[37]的荟萃分析纳入10项GPI研究，其中2项为替罗非斑研究，结果提示冠状动脉内给药能提高PCI术后血流再灌注，减少短期目标血运重建和死亡率。但是对中长期预后没有影响，出血发生率相似。 治疗建议： 建议常规静脉使用替罗非斑给药，也可冠状动脉内给药。 在接受双联抗血小板治疗的患者，如面临外科手术或有创操作，为避免严重出血并发症，可能需术前停用抗血小板治疗。原则上，治疗策略需综合考虑患者的血栓风险、出血危险、手术的部位和性质等，由多学科共同协商决定。 在极高危患者，尤其是置入支架数周内的患者，外科术前停用双联抗血小板治疗具有一定风险。通常可采取桥接治疗，即停用口服抗血小板药物后给予短效抗栓药物，其中替罗非斑可作为选择之一，尽管没有临床研究证据[38]。对于等待冠状动脉旁路移植手术的高危冠心病患者，通常在术前需停用口服抗血小板药物，此时建议给予替罗非斑作为桥接治疗。替罗非斑应在术前4小时前停用，严重肾功能不全的患者应术前8小时停用。 替罗非斑是抑制血小板聚集的最后共同通路，是一类较强的抗血小板治疗药物。大规模临床试验证实替罗非斑在高危冠心病患者中对改善近期死亡率和缺血性并发症发生率有益，尤其是STEMI行直接PCI患者