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疼痛医学学术会议专题介绍 偏头痛的诊断及治疗进展 中山大学附属三院神经科 边连防 摘要：偏头痛为常见的头痛，其病因和遗传、内分泌与代谢、情绪、饥饿、睡眠障碍、气候变化、精神刺激等有关。其发病机理有血管学说，皮层扩散抑制学说, 5-羟色胺学说，神经学说等。目前多赞同神经血管学说，认为偏头痛和三叉神经血管系统(5-HT IB／ID受体调节)和中枢内源性镇痛系统功能缺陷有关。临床类型可划分为有先兆的偏头痛，无先兆的偏头痛，眼肌麻痹型偏头痛，偏瘫型偏头痛，基底动脉型偏头痛，晚发型和偏头痛等位发作，等。选择性5-HT IB／ID激动剂可通过刺激血管壁5-HT IB受体，刺激三叉神经纤维5-HTID受体和抑制三叉神经末梢疼痛刺激的传入等作用达到控制头痛、畏光、畏声及恶心、呕吐等症状。偏头痛发作频度3次／月，和/或每次发作持续时间大于48小时，疼痛程度严重和药物治疗效果欠佳者应给予药物预防。 偏头痛是反复发作的搏动性头痛，为临床常见的头痛，人群患病率为5%--40%。近年对偏头痛的发病机理及药物 防治有了较大进展，现就偏头痛发病机理及防治研究概述如下。 一 病因： (1)遗传：约60%病人有头痛家族史，亲属中偏头痛的危险性3--6倍于一般人群，双生子和患者的一级亲属患病率更高，儿童偏头痛双亲患病者可达69%。基底动脉型偏头痛或部分偏瘫型偏头痛可呈常染色体显性遗传；家族性偏瘫型偏头痛的基因位于染色体19p1(chl9p13)，近来又有研究发现多巴胺羟化酶(DBH)基因与典型偏头痛易感性具有等位基因关系，表明了偏头痛是一种具有遗传倾向的疾病。 (2)内分泌与代谢因素：在女性病人，月经前期或月经来潮时易出现偏头痛发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。部分病人摄食奶酪、红酒、巧克力或服用利血平和血管扩张剂等可诱发偏头痛发作。 (3)其他：情绪紧张、饥饿、睡眠障碍、气候变化、精神刺激等都与偏头痛发作有一定的关系。 二 发病机理： 血管学说：1938年Wolff等提出血管学说，发现麦角碱可降低颞动脉波幅和减轻头痛，认为头痛是原发脑血管功能疾病，先兆期神经系统症状由颅内血管收缩引起，头痛由颅外血管扩张(牵引血管壁的神经末梢上的伤害性感受器)引起。依据：1) 头痛呈搏动性，提示血管扩张；2) 头痛是血管性疾病如高血压、颞动脉炎等常见症状；3) 颅内大血管、脑膜对疼痛敏感；4) 血管收缩剂能减轻头痛。 皮层扩散抑制学说(cortical spreading depression，CSD)：Leon(1944)提出,各种因素刺激大脑皮层后，刺激部位向周围皮质扩散引起电活动抑制，局部脑电活动低落，并以3mm／min的速度扩散，扩散性抑制可解释偏头痛的先兆。在偏头痛发作初期大脑枕部局部脑血流(rCBF)首先降低(平均降低20%--25%)，这种低血流区在30-60min内以2--3mm／min的速度向顶、颞叶扩散，可持续至头痛期或头痛消失后48小时。 神经递质假说：60年代提出偏头痛与5-HT代谢有关，发现偏头痛发作时血浆5--HT水平下降，其代谢产物5--羟吲哚乙酸(5--HIAA)尿中含量增加。近年发现中枢三叉神经细胞、三叉神经血管系统突触前神经纤维及突触后血管壁上均有5-HT1受体，5-HT1受体亚型 (5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1C, 5-HT1D)，5-HT1A 受体属脑部抑制性受体，与血压调节有关；5-HT1D受体主要调节脑脉络丛大脑血流，与精神活动有关。作用5-HT递质或受体药物治疗偏头痛有效 (英明格为5-HT激动剂, 可缓解偏头痛发作；麦角胺激动三叉神经上抑制性5-HT受体，阻滞神经源性炎症反应缓解偏头痛的发作；阿米替林阻滞5-HT再摄取, 降低脑干中缝核神经元兴奋缓解偏头痛发作)，发现5-HT受体抑制剂可调节小鼠三叉神经节谷氨酸释放，通过阻断谷氨酸的释放防治偏头痛。 生化因素：1：一氧化氮(NO)：NO可作用于血管内皮强烈扩张血管，在神经源性炎症中参与三叉神经纤维血浆蛋白外漏，参与偏头痛的发病。硝酸甘油诱发偏头痛与硝酸甘油生成NO有关；研究证实一氧化氮合酶抑制剂可终止或缓解偏头痛发作。2：镁(Mg2+)：偏头痛患者脑脊液中镁浓度下降，细胞内、外镁水平在发作期及间歇期低，单核细胞镁含量也下降。镁缺乏可引起线粒体氧化磷酸化异常及神经源极化不稳导致神经元兴奋性增加，使脑自发或在某些触发因素下形成CSD引起偏头痛发作。偏头痛患者ATP代谢能量释放量和游离镁离子的浓度均与患者临床呈现一致的趋势，表明线粒体功能障碍的组织中游离镁离子浓度的降低与生物能量代谢有关。3：多巴胺：偏头