疑为院内肺炎患者抗生素经验性治疗的选择与预后.doc

PAGE PAGE 16 疑为院内肺炎患者抗生素经验性治疗的选择及预后 Marin H. Koller 　　引言　　院内肺炎（NP）为院内感染患者死亡的主要原因。在多数研究报道中，其在重症监护病房（ICU）中的发病北为10-65%，病死率超过25%。呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气的患者在气管插管48小时后发生的肺炎（即在气管插管时无临床证据提示晚发VAP存在或在气管插管时不可能出现的肺炎）。 　　与通常由抗生素耐药菌所致晚发VAP相比，在气管插管48小时内发生的VAP常因为误吸所致，且通常预后良好。已证实在需机械通气的危重患者中，NP为其病死率中独立的决定因素。 　　近年临床调查结果表明，某些特异性致病菌与院内病死率更为密切。一般来说，抗生素耐药与院内病死率升高有关[如绿脓杆菌，不动杆菌属及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）]。甚至在同一种细菌中，抗生素耐药菌株较敏感菌株更易导致NP或VAP以及其它院内感染患者病死率的升高。 　　更为重要的是，许多调查结果表明最初给予不合理抗生素治疗的NP或VAP患者其病死率高于接受对分离细菌敏感的抗生素治疗的患者（即最初合理抗生素治疗）。这些研究结果也表明，尽管在获得下呼吸道培养结果后并随之调整抗生素治疗，但其病死率升高的危险性仍然存在。 　　本综述重点描述近年来的五篇临床研究文献，以证实在疑为NP或VAP患者中最初抗生素经验性选用与其院内病死率之间的重要关系。 　　欧洲观点　　西班牙的两项报告研究了最初合理应用抗生素经验性治疗对VAP患者预后的影响。第一项研究是由Alvarez-Lerma及其同事对ICU病房530例患者中565例次肺炎（91.9%发生于机械通气过程中）的研究。 　　在565例次疑为NP的患者中，490例（86.7%）给予抗生素经验性治疗。通过气管抽吸物或咳出的痰、血液或胸水标本以及支气管肺泡灌洗液（BAL）或防污染毛刷（PSB）标本（即下呼吸道定量培养技术方法）的培养结果来评价抗生素经验性治疗的合理性。在ICU的565例次NP中，430例次（76.1%）被评估为合理的抗生素经验性治疗方案。剩余患者中，116例因缺乏明确诊断，19例未经处方抗生素治疗而除外。表1按照最初选用抗生素治疗方案的合理性，总结了病人的预后。 　　最初给予抗生素经验性治疗的214例次ICU获得性肺炎患者随后又调整抗生素治疗方案。这些病人调整抗生素的指征包括：在所得培养中分离到抗生素未覆盖的微生物（62.1%）；临床疗效差提示有治疗失败的可能（36.0%）；治疗过程中检测到耐药菌株（65%）以及混合感染（11.7%）。 　　35例因多于一种指征而换药。多变量分析发现，临床标本中分离到最初经验性抗生素未覆盖的微生物，应用两种以上的抗生素以及先前已接受抗生素治疗与最初抗生素经验性治疗方案的调整具有独立相关性。 　　Rello等研究了根据临床标准诊断为VAP的113例患者，其中100例（88.5%）VAP的病原学诊断是通过血、胸水、纤支镜BAL或PSB获得的下呼吸道分泌物培养而取得。51例（51.0%）微生物学阳性病人根据培养结果调整抗生素治疗方案。 　　在调整抗生素治疗方案的患者中，27例（52.9%）是因为原抗生素不能覆盖所分离到的致病菌。最常见的最初抗生素经验性治疗不合理的原因是分离到对至少一种所选用抗生素耐药的绿脓杆菌，共20例（74.1%）。不合理的抗生素治疗患者的粗死率高于合理经验治疗者（表1）。 　　更为重要的是，与VAP相关的病死率（即因为VAP）在接受不合理抗生素治疗的患者中也明显增加（37.0%比15.6%；P＜0.05）。 　　南美研究观点　　阿根廷的一个相似的调查研究中，Luna及其同事们研究了内科与外科ICU中132例需机械通气的临床疑为VAP的患者。全部病例均行纤支镜BAL，65例（49.2%）BAL微生物学培养阳性。 　　在院内病死率中，事先抗生素的应用及病人一般情况等方面，BAL培养阳性患者与BAL培养未分离到致病菌的患者（即BAL阴性病人）之间无差异。50例BAL阳性患者在行纤支镜检查之前均接受抗生素经验性治疗，然而在该组病例中，根据BAL培养结果判为合理抗生素治疗者的病死率明显低于不合理抗生素治疗者（表1）。 　　接受不合理抗生素血液加压药的应用、存在恶性基础疾患、APACHE II计分增加，病人年龄的增大以及在收入ICU时行非外科诊断。 表1 根据抗生素最初经验性治疗方案的合理性比较疑为院内感染危重患者的病死率 研究者 可疑感染 合理抗生素治疗 23.5%[486] P值 Luna等21 VAP 37.5%[16] 91.2%[34] 0.01 Alvarez-Lerma等22 VAP/NP 16.2%[284] 24.7%[146] 0.04