外科感染和抗生素合理技术应用(revised).pptVIP

外科感染与抗生素的合理应用 黑龙江省第三医院 外科感染 外科感染----需要用手术方法治疗（包括切开引流，异物清除及肠道、胆道渗漏修补等）的感染性疾病及在创伤或手术后发生的并发症。 现今的观点----包括外科病人在住院期间及在诊疗过程中所发生的感染，尤其是在重症监护室（ICU）中发生的感染。 抗生素 抗生素在外科感染上的应用 将近一个世纪 青霉素 治病——致病 两个方面：预防及控制外科感染 抗生素负面作用 微生物的耐药性和菌种变化---- 高效抗生素变成低效或无效； 滥用、乱用抗生素---- 不良反应：毒性反应、变态反应、菌群紊乱造成的二重感染； 不合理应用抗生素---- 徒增病人经济负担。 不同时期外科感染中细菌耐药的特点 从世界范围看---- 革兰氏阳性球菌，包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等 在我国---- G－菌占60％以上 G＋菌真菌感染 不同时期外科感染中细菌耐药的特点 致病菌的另一重要变化趋势---- 耐药菌株尤其是多重耐药菌株的普遍出现： 如耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的类肠球菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等。 抗生素种类 一、 β-内酰胺类抗生素 二、 氨基甙类抗生素 三、 氯霉素类抗生素 四、 多肽类抗生素 五、 林可霉素和克林霉素 六、 喹诺酮类抗生素 七、 抗厌氧菌药 八、 抗真菌药 抗生素的合理应用 第一，选择要合理 病源菌明确 一般葡萄球菌----苯唑西林、氯唑西林、氨基甙类或头孢唑啉。 MRSA----加酶抑制剂的青霉素、丁胺卡那霉素或万古霉素。 肠球菌----美洛西林、舒安西林、安灭菌、丁胺卡那霉素、亚胺配能或万古霉素。 大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属----氨基甙类、舒安西林、哌拉西林、氨曲南或第二、三代头孢菌素。 病源菌明确 对第三代头孢菌素耐药的克雷伯菌属----头孢西丁或头孢美他醇。 产气杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌和不动杆菌----第三代头孢菌素、丁胺卡那霉素、喹诺酮类或亚胺配能。 绿脓杆菌----哌拉西林、氨曲南、丁胺卡那霉素、环丙沙星、头孢哌酮、头孢羧肟或亚胺配能。 厌氧菌----甲硝唑、替硝唑。 病原菌不明时，要针对该部位感染最常见的细菌、结合平时掌握的细菌耐药情况选择用药。 病原菌不明 软组织创伤感染----葡萄球菌或链球菌 坏死性筋膜炎、咬伤感染----厌氧菌 烧伤感染----绿脓杆菌，葡萄球菌和肠道杆菌 腹腔感染----肠道杆菌、绿脓杆菌、肠球菌和厌氧脆弱类杆菌 肺部感染----大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和绿脓杆菌 尿路感染----肠道杆菌和葡萄球菌； 静脉导管相关感染----葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓菌 颅内感染—耐甲氧西林金葡菌，绿脓杆菌 第二，配伍要恰当 联合用药----病原菌未明的严重感染、一种抗生素不能控制的感染、多种细菌引起的混合感染。 最合理的配伍----β-内酰胺类加氨基甙类抗生素，二者有协同作用。 第三，方案要合理 用药剂量----保证在血和组织中达到有效浓度（四倍MIC以上）、不引起明显毒副作用。 氨基甙类、喹诺酮类 杀菌活性与浓度呈正相关 “抗生素后疗效” 氨基甙类----将全天剂量一次投予效果更好，耳、肾毒性更小 喹诺酮类----只需12小时给药一次。 β－内酰胺类抗生素 超高浓度不能提高疗效，长时间维持其有效浓度则收效良好，为此要增加给药次数，缩短间隙时间。 中度以上感染----每6～8小时给药一次、 静脉给药 第四，调整要适时 用药方案实施以后，应在72小时评定其效果，如无特殊理由，不应频繁变动。 病情好转但药敏报告细菌耐药----不需更换， 感染重者可加药 病情无好转甚至恶化----分析，调整。 已用β－内酰胺类，可加氨基甙类。 已联合用药，可考虑使用喹诺酮类。 方案多次调整病情仍不好转----有无真菌或少见病原微生物感染？ 第五，危重感染经验用药 “全面覆盖”方针 几种经验用药方案 β－内酰胺类都分4次静滴，氨基甙类1次滴入。 哌拉西林(氧哌嗪-)（8－12）ｇ/ｄ（针对G－杆菌）加氯唑西林(邻氯-)(3-5)g∕d加丁胺卡那霉素（0.6－0.8）g/d 头孢羧肟（fortum）(3-6)g/d加丁胺卡那霉素。此方案最适用于绿脓杆菌感染。 亚胺配能(tienam)2g/d。适用于其他抗生素无用者。 氨曲南（3～6）g/d(针对G－杆菌)加万古霉素2g/d(分