2013-1新一轮医院评审实践与启示.ppt

3、底线不能突破 核心条款48条 100% 4、有新要求 对口支援、预约诊疗、节假日门诊 抗菌药物、临床路径、优质护理 急诊绿色通道、多科联合会诊 新病案首页 单病种质量、重点手术、重点病种 5、条款落实有弹性 A与B之间有可模糊空间 7、重视第七章要求 第七章是第一至六章的落实结果体现 要建立相关的数据库、要前后对比分析、提出持续改进措施 附件3 第七章 四、医院评审准备过程工作要点 1、医院各级管理层要重视 大力宣传评审理念 准确传递评审工作部署信息 确立评审管理部门 配备有能力人员 管理、技术咨询、信息整合等 开展多种形式培训，提高信息呈报准确性 关注任务进度和问题解决情况 2、准确理解评审相关的法律法规 （1）法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据 法 《传染病防治法 》、《执业医师法》、《输血法》、《侵权责任法》、《药品管理法 》 条例 医疗机构管理条例、医疗废物管理条例、护士条例、病原微生物实验室生物安全管理条例 （2）法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据 处方管理办法（试行） 医院感染管理办法 医院投诉管理办法（试行） 大型医用设备配置与使用管理办法 麻醉药品管理办法 医院财务制度（自2012年1月1日起在全国执行 ） 3、组建精锐的评审专家团队 评审员准确掌握、严格依从、有效执行评审标准，避免主观性和随意性是决定评审工作质量和顺利实施的关键 专家遴选基本要素 标准解读能力——处理评审中出现问题 信息快速整合能力——准确梳理出问题间逻辑关系 团队合作精神——工作协作、问题共识、困难解决 严格依从评审标准——搁置专业上争议 计算机使用能力——评审报告快速形成等 4、指标体系分解、分工落实 职能部门是核心 636款标准分别由相应职能部门责任包干，落实到相应一线科室 医院办公室：47 医务部：399 护理部：95 教务部：12 科研部：9 人事科：28 设备科：70 感控科：46 后勤办公室：44 计算机中心：30 医德医风办公室：22 财务办公室：22 保卫科：20 病案信息科：19 预防保健科：11 门诊办公室：13 审计科：4 医保科：4 工会：1 纪委：1 分解指标，人人负责 《三级综合医院评审标准实施细则》636款指标全院各部门、各科室分解，以职能部门为核心，全面开展评审标准落实 5、构建医护质量、安全及服务管理体系 管理体系应有： 制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进 责任部门、责任人、协作协调机制 医疗质量监控体系、医疗投诉纠纷管理体系、不良事件管理体系等 医护质量、安全及服务管理体系 完善规范科室管理台账 更新医疗质量监控体系 各学科《诊疗常规》编撰工作 整理和修订全院各类知情同意书 全院推进临床路径管理 医院质量与安全相关体系建设 规范临床(医技)科室台账记录本 一线科室三定 定评审联络人 定材料记录本及记录模式 定期质控的病种 1).抗菌药物管理 2).特殊药品管理 3).危急值管理 4).住院时间超过30天患者管理 5).医疗技术、手术分级管理 6).非计划再次手术管理 7).患者安全管理 8).医疗设备管理 9).不良事件上报制度 10).多学科联合诊疗制度 11).麻醉管理 12).疼痛治疗管理 13).精神疾病管理 14).康复治疗效果评估 15).重症医学科管理 16).投诉纠纷统一管理 医院质量与安全相关体系建设 6、成立新管理部门，完善医院管理体系 医院质量管理办、纠纷投诉办、外联部 7、医院硬件建设 以电子病历为核心的医院信息化建设 电子病历、电子医嘱、门诊处方为核心的门诊信息化 药剂科：包药机集中配口服药；静脉输液配置中心 住院服务中心建设 8、建立培训体系 培训医院评审标准 培训各种管理体系 培训医院管理工具 各种预案培训、演练 管理工具培训 五、医院现场评审准备与安排 上交卫生厅评审材料：医院评审申请书、医院自评报告、医院评审汇报材料 医院评审申请书 准确理解、填写规范、数据真实 医院自评报告：对照636+8款标准按A、B、C、D等级进行自评 自评客观、准确说明、描述亮点 医院评审汇报材料 突出评审目的、历程、举措、评建效果 医疗机构代码：□□□□□□□□□ 医院评审申请书 （试用版） 申请单位（盖） ： 医院法人姓名 ： 医院类别 ： 执业许可证代码 ： 医院现有等级 ： 级 等 医院申请等级 ： 级 等 医院隶属关系 ： 申 请 日 期 ：