心脏移植术后照顾一般性术后初期通常需要强心药物之辅助最.DOCVIP

心臟移植術後照顧 一般性 術後初期通常需要強心藥物之輔助.最常用的有Dopamin, dobutamin，及Isoproterenal。由於在手術中以裝置了肺動脈契壓導管(Swan-Ganz)或持續性肺動脈血氧飽和度測定導管，可以監測病人心搏出量的多少，從而調整強心藥物的劑量。 任何靜脈留置針之放置皆需絕對無菌操作，因此，建議一定要用優碘消毒皮膚， 而任何藥物經過點滴給予時也應在針頭插入處用優碘消毒。 非但如此，靜脈針之留置時間不宜過長，通常三天就要更換注射部位。 對於測量肺動脈契壓之Swan-Ganz 導管之消毒與使用更要注意，由於使用的時間可能超過三天，因此多半在手術檯上由鎖骨下靜脈之部位放置(保留右側頸靜脈，以為日後操作心內膜切片的路徑)。 術後使用呼吸機之時間越短越好。若狀況許可，在術後當晚或隔夜即拔除氣管插管,讓病人自行呼吸及咳嗽， 但若病人在術前之狀況不好或營養狀況太差時，呼吸機之始用時間可能較長， 此時應特別注意抽痰的技術，應保持最無菌之方式，以免造成人為之交互感染。 若加護病房有層流式空調(Laminar Flow System)則最理想，但若沒有仍可進行心臟移植，但人員造成之交互感染往往比空氣之傳染更容易。 術後情況穩定時應儘早拔除靜脈留置針及導尿管，讓病人早點下床活動，如此亦可減少感染之機會。 強心藥物之使用通常需三-五天，若心臟搏出量正常則應減少劑量，胸管及心包膜管之引流量少於每天100cc時也可以拔除。 感染 （一）、病毒感染: 皰疹病毒的家族是心移植後最常發生的感染，其中包括巨細胞病毒(Cytomegalovirus, CMV)，帶狀皰疹病毒（Varicella Zoster），單純性皰疹(Herpes Simples)及Epstein-Barr病毒。 1、 巨細胞病毒(CMV) 多數正常人在孩童期即得CMV，但多無症狀，而這些病毒便潛伏在全身各處。CMV之感染可經由輸血或器官移植本身，尤其是將該病毒呈陽性的供體血液或器官捐給該病毒成陰性反應的受體。至今所發現的感染病例中，最常造成感染的原因是在接受抗排斥藥物後，隱藏在體內的病毒再活化(Reactivation)；所幸這種再活化造成的感染，往往是沒有臨床症狀的。感染亦可能引發器官的排斥，原因尚不明瞭，但可能與HLA第一型抗原的被增強有關。 CMV之感染可在事前給予DHPG(Ganciclovir)，或免疫球蛋白(Immunoglobulin)來預防，但DHPG對有腎功能不佳者要小心使用，而免疫球蛋白則價錢非常昂貴，效果仍未定論。 一旦在心移植後得到嚴重的CMV感染，尤其原來未曾感染而無抗體的病人，其後果將很嚴重。這種病毒是在心移植後構成病人死亡的一大主因。據統計，心移植的病人約有20%在得到CMV感染後會發生症狀，其中又有25%死亡。 此病的症狀為發燒、白血球降低、血小板降低、血中呈現非典型之單核球、肝功能不正常、下呼吸道感染及肝脾腫大等。較少見的症狀有心包膜炎、冠狀動賣血栓及肺葉實質化等。 通常原發性的CMV感染多發生在術後5-12週。至於其治療所使用之藥物與預防的相同， 一般也是採用DHPG或免疫球蛋白，但使用的時間則較長。 在本院400例心移植病人中，在未有DHPG時代，有一例得到嚴重的CMV心肌炎，造成病人之死亡， 另一例得到CMV之視網膜炎，造成病人之單眼失明，近年來有CMV感染者，可經過上述兩種藥物之一治療後都得以痊癒。 2、帶狀皰疹 心移植病人的發生率較正常人高出10倍, 但通常不造成嚴重之後果。 3、單純性皰疹 在術後第一個月內，常造成病人口腔粘膜的潰瘍(俗稱火氣大)。偶有發生於臉部、眼睛及腸胃之情形，但很少致命。 （二）、黴菌感染 心移植後之黴菌感染機率大約為14%，而其死亡率有時很高，它可能是體內黴菌再活化，也可能是原發性感染。常見者有Aspergillus, Crytococcus及Candida，在本院經驗中，僅二例得到嚴重的黴菌感染。 1、麴菌病(Aspergillus) 可能造成肺炎、腦膿瘍、腦膜言及腦炎，但較少侵犯腸胃道及皮膚。若病人在術後發生意識模糊，甚至昏迷的症狀時，優先要考慮的就是這種感染。電腦斷層檢查（CT scan）不易診斷，通常須要直接用針頭將病灶處抽取樣本來化驗。 唯一的治療方式是Amphotericin B，但早期診斷非常重要，太晚治療則無效果。 2、隱球菌病(Crytococcosis) 通常造成肺部感染，但若擴散至全身則死亡率極高。其治療為Amphotericin B與5-Flucytosine合用。 3、念珠菌病(Candidiasis) 心移植病人尤其在使用廣效抗生素後，容易併發口腔、咽