河南医院的管理综合评价细则(重点部门的管理115分).doc

PAGE PAGE 1 河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理 115分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 一、重点部门基础建设符合要求 执行《综合医院建筑设计规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范》、《心血管疾病介入诊疗技术规范》、《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》以及国家和专业部门颁布的有关设计标准、规范和规定（6分） 建筑布局、区域划分及区域内房间设置、人物及洁污流向符合医院感染控制要求 1、手术室（病房、门诊、介入、眼科）： （1）每一手术间仅限设置一张手术床 （2）门诊手术室必须分设无菌、隔离手术间；若开展眼科手术须单设手术间 （3）眼科手术室设有准分子手术间的，须执行《医院洁净手术部建筑技术规范》要求 （4）根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施 2、ICU、CCU等重症监护病房的净使用面积≥9.5m2/床，床间距≥1m 3、新生儿病房分设治疗室、普通、重症及隔离等监护室（区），各病室间的分隔应采用玻璃隔断；设置必备的辅助工作用房。病床使用面积： 普通病室≥3m2/床，每床间距≥ 监护室（区）≥6m2/床，每床间距≥ 4、内镜诊室的使用面积 ≥20m2 5、血液净化病房（室）布局合理，分设患者及工作人员通道；三区划分及区域内房间设置符合要求，分设隔离患者净化区；治疗床之间的净距≥1.2米，通道净距≥1.3米，水处理室、复用消毒间通风良好 一个部门不符合要求扣1分，扣完为止 河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理 115分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 二、重点部门制度健全，管理规范 6 1、执行本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度 2、严格执行无菌技术操作规程和标准预防措施 3、规范实施职业安全防护各项措施及职业暴露后处理流程 4、接触患者伤口或血液器械、物品一人一用一灭菌；接触粘膜器械、物品一人一用一消毒 5、加强一次性使用医疗用品的管理 0.5 0.5 1 1 1 1 1 随机抽查2个科室，查看制度并了解医务人员执行情况 随机抽查2个科室，查看制度并了解医务人员执行情况 1、随机抽查2个科室，查看是否根据暴露的危险性，配置必需防护用品 2、随机抽查2个科室2名医务人员现场模拟操作防护措施 随机抽查2个科室，现场查看医护人员执行情况 1、须使用由医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用 医疗用品 随机抽查2～3个科室一次性医疗用品使用及管理情况，抽查样品是否与 器械科备查的生产许可证、经营许可证、产品注册证等相符 2、一次性使用医疗用品严禁重复使用 随机抽查2～3个科室一次性医疗用品使用情况，重点抽查一次性导管、一次性透析器、透析管路、一次性麻醉用具等 一个部门一人一项做不到扣0.5分 一个部门一人一项做不到扣0.5分 一个科室缺一样防护用品扣0.3分 一人不规范扣0.3分 一个科室一项做不到扣 0.5分 一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购倒扣5分 核准一处一次性医疗用品重复使用倒扣5分 河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理 115分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 三、消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测 6 依据卫生部《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范》等要求进行监测 1 1 2 1 1 1、使用中消毒剂、灭菌剂须进行化学（浓度）和生物监测 生物监测：消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月 现场查看使用科室监测记录和检验报告，要求记录项目齐全、内容详实 2、采用消毒剂、灭菌剂浸泡消毒、灭菌的器械定期进行生物监测 生物监测：消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月 现场查看使用科室监测记录和检验报告，要求记录项目齐全、内容详实 3、须对手术室（门诊、眼科、介入手术室）、产房、重症监护室、新生儿病房（含NICU）、母婴室、血液净化病房（室）、等重点部门的医务人员在接触患者、从事医疗活动前进行手卫生效果监测，监测结果符合《中华人民共和国医院消毒卫生标准（GB15982-1995）》有关规定 日常监测（每季度一次）：当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测 随机抽查科室监测报告和检验科的检测报告登记 4、压力蒸汽灭菌器及可复用医疗器械、物品的消毒、灭菌效果及生物监测符合要求 现场查看使用压力蒸汽灭菌器的科室监测记录及报告 5、定期进行洁净手术室、洁净病房等的空气、物体表面细菌学监测 现场查看洁净手术室、洁净病房等科室的检验报告，监测项目齐全、内容详实 一个科室一项未监测、不符合要求各扣0.3分，一项内