江苏职业病诊断医师资格申请表方案.docVIP

- PAGE 4 - 附件2： 江苏省职业病诊断医师资格申请表 申 请 人 姓 名 ： 执业机构（单位）名称： 填 表 时 间 ： 年 月 日 江苏省卫生厅制 填 表 说 明 1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。 2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。 3、“照片”用近期二寸免冠正面半身照。 4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。 5、如填写内容较多，可另加附页。 基 本 情 况 姓 名 性别 出生年月 贴 照 片 处 籍 贯 民族 学历/学位 身份证号码 执业机构(单位)名称 通讯地址(邮政编码) （ ） 本人联系电话 传真 电子邮箱 现任专业技术职务及 任职时间、聘任单位 现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关 所附资料清单 □1.执业医师资格证书(复印件) □2.执业医师执业证书(复印件) □3.专业技术职务聘任书(复印件) □4.专业技术职务任职资格批准书(复印件) □5.培训考试合格证 □6.其他有关资料 申请专业　 1.尘肺 2.职业中毒（含职业中毒、物理因素所致职业病、职业性传染病、职业性肿瘤和其他职业病） 3.职业性放射性疾病 4.职业性眼耳鼻喉、口腔、皮肤疾病 5.职业卫生现场 专业学习及培训简历 起止 时间 学校及系、专业或培训 班名称(举办单位) 毕(肆、结)业 学历 学位证明人 从事职业病防治、诊疗等相关工作经历 起止 时间 单 位 技术 职务 从事何专业 技术工作 证明人  本人专业技术工作述评 (专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等) 本人签字： 年 月 日 执业机构(单位)意见 负责人： 公 章 年 月 日 设区的市级卫生行政部门审核意见 负责人： 公 章 年 月 日 省卫生监督所审核意见 负责人： 公 章 年 月 日 省级卫生行政部门审核意见 负责人： 公 章 年 月 日