创建上海示范社区卫生服务中心现场检查基本医疗考核标准(医学课件).pptVIP

内容 全国指标 ※医疗工作效率 ※医疗文书合格率 上海附加指标 ※落实医疗质量和安全的核心制度 ※临床实践（医生）考核 医疗工作效率 机构工作人员年均门急诊人次数 医疗工作效率 指标解释 （1）计算公式 机构在岗职工人年均门急诊人次数＝过去一年的门诊和急诊人次数／机构全部在岗工作人员数 ※机构全部在岗工作人员数不包括在机构工作少于9个月的工作人员 （2）有病床，病床使用率50% 医疗工作效率 数据获取办法 现场查看机构年度报表及卫生年鉴等相关资料 医疗文书合格率 病历、门诊日志、处方、知情同意书、各种申请单等 医疗文书合格率 指标解释 ※计算公式 医疗文书合格率=病历、门诊日志、处方、各种申请单书写合格的文书数／抽查文书数×100％ 医疗文书合格率 数据获取办法 现场随机查看病历50份、门诊日志10份、处方20份、检验和心电图申请单各10份 医疗文书合格率-病史 卫生部2010年修订《病历书写基本规范》 1.客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.蓝黑、碳素墨水，需复写的病历使用蓝或黑色圆珠笔；计算机打印应当符合病历保存要求 3.中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可用外文 4.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不要自创文字 医疗文书合格率-病史 5.修改： ※双线划在错字上 ※保留原记录清楚、可辨 ※注明修改时间，修改人签名 ※不可用刮、粘、涂等方法 医疗文书合格率-病史 6.签名：相应资质 7.时间：24小时记录 8.知情同意书 医疗文书合格率-门急诊病史 初诊： 就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名 复诊： 就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名 医疗文书合格率-门急诊病史 急诊病历就诊时间应具体到分钟 接诊医师在患者就诊时完成 医疗文书合格率-门急诊病史 急诊留观记录： 1.重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 2.记录简明扼要，注明患者去向 3.抢救时，应写抢救记录 4.内容及要求同住院病历抢救记录 医疗文书合格率-门急诊病史 打印病历： 1.按照本规定的内容录入 2.及时打印 3.相应医务人员手写签名 4.纸张、字体、字号、排版格式统一，字迹清楚， 符合病历保存期限和复印的要求 5.按照权限要求进行修改，已打印并签名的病历不 得修改 问题 字迹潦草 打印：色淡、重叠、歪斜 缺项 漏签 代签 写错 修改：红笔 问题 门诊病历： 简单（初诊、复诊） 体检：简单、模板 诊疗方案：药物用法、剂量、适应症 宣教：模板 问题 住院病历 主诉 现病史：顺序、无关疾病、遗漏 体检：遗漏重要阳性和阴性体征 诊断：不规范、遗漏 诊治方案：无差别、抗生素指征不严格 问题 病程录：缺--症状体征动态记录 --检查结果记录 --临床判断 --相应诊疗方案 主治、主任查房录--不能替代病程录 问题 查房录：雷同 粘贴 无个体化方案 药物适应症 注意事项 问题 会诊：缺相关病程录 问题 出院小结： 简单--住院经过、出院建议 药物--注明单剂量 问题 辅助检查报告单：缺手写签名 医疗文书合格率-处方 卫生部2007年颁布的《处方管理办法》 格式 :统一规定 字迹清楚，不涂改 修改:修改处签名并注明修改日期 不能自编药名或代号 医疗文书合格率-处方 准确书写药品名称、剂量、规格、用法、用量 用法: 规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写 不能用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句 医疗文书合格率-处方 年龄: 实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重 中药饮片: 单独开具处方 每张处方≤5种药品 医疗文书合格率-处方 中药饮片处方: ※按照“君、臣、佐、使”的顺序排列 ※调剂、煎煮(布包、先煎、后下)在药品右上方注明，加括号 ※对饮片的产地、炮制有特殊要求的，在药品名称之前写明 医疗文书合格率-处方 药品用法用量: ※按照药品说明书规定的常规用法用量 ※超剂量使用时，注明原因并再次签名 除特殊情况外，注明临床诊断 处方后的空白处划一斜线 处方医师的签名式样和专用签章: ※与留样备查的式