第六篇 血清阴性脊柱关节病.docVIP

第六章 血清阴性脊柱关节病 邹和建 【概述】 血清阴性脊柱关节病(Spondylarthropathy,SpA)是一组以脊柱和外周关节病为主，多系统受累的系统性炎性疾病。70年代初，Wright和Moll将血清类风湿因子(rheumatoid factor,RF)阴性的关节炎统称为血清阴性关节炎，因该组疾病易并发脊柱炎，故又称血清阴性脊柱关节病。目前认为该组疾病包括：强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)、赖特综合征(Reiter Syndrom,RS)、银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA)、反应性关节炎(reactive arthritis,ReA)、炎性肠病关节炎、幼年发病的脊柱关节病和一组分类未定的所谓“未分化脊柱关节病”。有学者还将Whipple病和白塞病纳入SpA范围。该组疾病有以下共同特点：①有家族聚集倾向；②与HLA-B27基因有不同程度的相关；③在临床表现上有很多共同和重叠之处；④外周关节炎常为病程中突出表现；⑤类风湿因子阴性(准确地说，类风湿因子阳性率与正常人相似)；⑥无类风湿皮下结节；⑦有不同程度的骶髂关节炎；⑧病理变化以肌腱端周围和韧带附着于骨的部位为主(附着端炎)而非滑膜，也可发生在眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤，而不同于以滑膜病变为主的类风湿性关节炎。 【发病机制】 尚不明了。目前研究认为，环境因素与遗传特性(易感性)是导致SpA发病的两个重要因素。研究发现，血清阴性脊柱关节病与HLA-B27有密切关联，AS患者中HLA-B27阳性率高达90%～95%，赖特综合征或反应性关节炎为60%～80%，银屑病关节炎为50%，而正常人群中HLA-B27阳性率仅为4%～8%。在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中，有10%～27% HLA-B27阳性的成年人患AS，因此认为HLA-B27与SpA密切相关。以前认为HLA-B27可能是易感基因，也可能是与其他致病基因连锁不平衡而在SpA患者中阳性率增高，但近年在HLA-B27转基因大鼠研究中发现，大鼠在接受了HLA-B27基因后所表现的脊柱关节病以及全身表现与人类SpA酷似，这更支持HLA-B27与SpA的直接相关。但在HLA-B27阳性患者中，仅有2%发生SpA，而在AS患者中，亦有10%患者为HLA-B27阴性，因此认为HLA-B27并非直接致病基因，而是这组疾病的易感基因。感染是血清阴性脊柱关节病发病的另一重要因素。肠道和泌尿道感染后可引起赖特综合征，福氏志贺痢疾杆菌、沙门菌属、耶而森菌和幽门螺杆菌感染可导致反应性关节炎，以及肠道肺炎克雷白杆菌感染与AS相关都支持这一观点。国内研究发现，肺炎克雷白杆菌表面固氮酶第188～193位的6个氨基酸多肽结构与HLA-B27超变区第72～77位6个氨基酸多肽结构相同，提示微生物表达的抗原与B27抗原相似，微生物抗原被视为异物而引起剧烈免疫反应，但同时与自身组织交叉反应引起发病。这一学说称为“分子模拟机制”。其他一些学说认为HLA-B27可能是病原体抗原的受体，与抗原结合后呈递给T细胞而导致发病。另外T细胞受体基因也有可能参与致病过程。 【临床表现、实验室检查及X线表现】 血清阴性脊柱关节病的共同特点为侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构，常伴有特征性关节外表现。主要的几种疾病特点见表22-6 表22-6-1 强直性脊柱炎 Reiter’s综合征 银屑病关节炎 肠病性关节炎 反应性关节炎 未分化脊柱关节病 性别 男＞女 男＞女 男＝女 男＝女 男＝女 男＝女 年龄 16～30为多 青中年 任何年龄 任何年龄 任何年龄 任何年龄 起病方式 缓慢 急 不定 缓慢 急 不定 HLA-B27 ＞90％ 60％～80％ 20％(有骶髂关节炎50%) ＜50% 80% ± 骶髂关节炎 25% 下肢＞上肢 90% 下肢＞上肢 ＞95% 上肢＞下肢 偶见 下肢＞上肢 ＞95% 下肢＞上肢 + 下肢＝上肢 葡萄膜炎 ++ ++ + + + ± 结膜炎 - + - - + - 皮肤指甲 受累 - 多见 几乎全有 - - ± 粘膜受累 - + - + - ± 尿道炎 - + - - ± ± 脊柱受累 +++ + + + + ± 自限性 - ± ± ± ± ± 缓解、复发 - ± ± - ± ± (一)强直性脊柱炎 男性发病明显高于女性，发病高峰年龄为20～30岁，40岁以后及8岁以下发病者少见。国内部分地区患病率约为0.3%，本病发病缓慢，开始感到腰背部或腰骶部不适或疼痛，有时可放射至髂嵴或大腿后侧，疼痛可因咳嗽、喷嚏或其他牵扯腰背的动作而加重。清晨或久坐、久站后腰背部疼痛加重并伴僵硬感，活动后疼痛及僵硬可缓解，数月或数年后可出现胸或颈