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四、立体定向射频损毁和放射治疗 适 应 证 适用于不能行致癎灶切除的难治性癫癎患者。靶点有杏仁核、海马以及丘脑等核团 疗 效 750例立体定向手术治疗，随访3～5年30％的患者癫癎发作消失，40％症状改善，30％无效 五、电 刺 激 手 术 慢性小脑电刺激术 迷走神经刺激术 丘脑刺激术 1 3 2 不能耐受开颅手术 重要功能区癫癎灶，手术风险大 预测开颅手术效果不佳 适应证 广泛脑电异常 迷走神经刺激术 迷走神经刺激术机制 增加脑干网状系统抑制活动 改变突触环路，降低发作敏感性 促使脑皮质释放γ-氨基丁酸、对羟基甘氨酸 激活网状系统中5-羟色胺的神经介质作用 Uthman对48例癫癎患者进行随访观察，发现迷走神经刺激术的不良反应少且轻 治疗时间与平均发作频率减少比例的关系 1年 5年 12年 50 26% 30% 52% 脑深部电刺激术 适 应 证 对不能进行切除性手术的难治性癫癎患者，该刺激术的疗效肯定，在缓解癫癎发作的同时对认知功能亦可起到一定的改善作用 靶 点 丘脑中央中核、丘脑前核、丘脑底核等一些 脑深部核团的电刺激术，治疗例数相对少 立体定向放射治疗 优 势 无创性 有效性 不 足 照射剂量不统一 致癎灶(靶点)定位困难 疗效有待长期观察 神经干细胞移植 Cados等证实： 1.增殖的海马干细胞诱导分化为谷氨酸能和 GABA能神经元 2.这些神经元之间建立了功能性的突触联系 症状性癫癎(病灶性) 病灶类型 肿瘤、炎症、皮质发育异常、血管畸形、创伤性瘢痕、异物等 手术评估 疗 效 手术不单纯去除病变，要明确其与致癎灶的关系，对脑功能影响最小的情况下根治癫癎 高于非病灶性癫癎手术治疗的有效率 癫癎外科治疗要点 手术成功关键：严格掌握适应证、精确定位和切除致癎灶、尽可能完整地保护大脑功能区以及手术后合理应用抗癫癎药物等 影像学检查未发现病灶或表现为重要功能区发作症状的癫癎，准确定位的难度和手术的风险是显而易见的。需要慎重对待 病 例 1 术 后 病理：右侧海马神经原排列紊乱，缺血样变、局部陈旧性 出血、神经纤维减少、脱髓鞘、胶质细胞反应性增 生、局部小灶性筛状软化灶、淋巴细胞浸润 病 例 2 术 后 病理：纤维结缔组织增生及大量 炭末样物质沉积 病 例 3 术 后 病理：左侧海马回胚胎发育不良性神经上皮肿瘤 左侧前颞叶局部脑皮质发育不良 病 例 4 迷走神经电刺激术(VNS) 抗药性癫癎患者每年病死率增长1％，其中50％为突发意外死亡。 对于儿童癫癎患者，不能再认为应推迟至15～22岁再进行手术。 Mclntesh AM对自1991---2001年所有关于颞叶癫癎手术治疗的文献进行总结，其总的预后达到Class I级的平均结果为90％ 儿童癫癎患者早期手术可阻止癫癎对神经功能发育的影响。考虑发作的致残性，对癫癎发作频率无明确限定 发作间期的固定性癫样放电可以提示致癎灶的大概位置。自然发作的初始期放电对癫癎病人术前的致癎灶定位最具定位意义，发作间期的EEG癫样放电范围常较广泛，稳定性较差，反映了皮质激惹区的电活动 Quesnegy的研究认为颞叶起源的复杂部分性癫癎患者发作期的术前长程脑电监测定位成功率可达到77％～88％ 近1/3 的顽固性癫癎病人采用常规无创性方法不能完成确切的致癎灶定位，而应用颅内电极监测技术，可以使这部分病人中的多数完成准确定位。另外，大约1／3的病人EEG与影像学定位不符，仅依据影像学定位，可导致错误的手术计划。当影像学检查阴性，其他无创检查不能提供准确定位信息时，颅内EEG便成为惟一选择。 近1/3 的顽固性癫癎病人采用常规无创性方法不能完成确切的致癎灶定位，而应用颅内电极监测技术，可以使这部分病人中的多数完成准确定位。另外，大约1／3的病人EEG与影像学定位不符，仅依据影像学定位，可导致错误的手术计划。当影像学检查阴性，其他无创检查不能提供准确定位信息时，颅内EEG便成为惟一选择。 MEG出现于1969年，是研究脑磁场信号的脑功能图象技术，目前已广泛应用于手术前的脑功能检测定位、癫癎病灶定位。 由于一侧半球病灶发放的间歇期活动．通过胼胝体传递到对侧半球．出现类似信号的时间差为20ms．所以可以利用MEG分辨时间可达lms的特点．很容易地将一侧大脑半球致癎灶与对侧半球“镜灶”区分开来。 利用MEG发现原发性癫癎病灶后还能将其焦点位置定位在MRI或CT上，形成集病灶与脑重要功能区为一体的解剖，功能形态学影像 近年来出现的功能性磁共振成像则是一种在MRI基础上发展的、能反映特定的脑功能活动或