压疮不良事 件分析2016年课件_【PPT课件】.pptVIP

事件经过表： * 原因分析 管理方面： 1、护士长监督不到位。 护士方面： 1、护理人员评估不够，对二级患者重视不够。 2、夜班护士未履行夜班职责，对患者的动态评估不仔细,小组组长督导不到位。 2、护士未采取及时有效的护理措施，如：未落实六勤（勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）。 3、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强迫体位，未给与重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。 患者方面： 1、患者不配合翻身 * 分析： * 分析： * 分析： * 整改：护理人员方面 * 整改：管理方面 1、加强护士长责任心，管理监督到位。 2、重点环节监控到位。 * 效果评价（A）： 经过对压疮的学习及压疮高危防范措施的具体执行，落实岗位职责，严格床头交接，细化交接流程，对压疮的防范意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等不良事件发生。 * 内2科 背景介绍：李巧云 女 年龄：68岁 诊断：肺癌晚期 入院时间：2016-09-28 出院时间：2016-10-17 入院压疮评估：11分（高度风险） 压疮来源：院内 住院科别：内2 患者自身情况：见骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮肤破溃 * 患者入科情况 患者，女，68岁，肺癌晚期患者，因“咳嗽、胸痛伴纳差、消瘦1+月”于2016年09月28日20:15入院，入院诊断：肺癌晚期。患者消瘦，使用护理垫，不配合翻身，遵医嘱予营养支持治疗。 * 经过表事件： 2016年10月6日白班接班时查体见骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮肤破溃，无渗液，报告医生，遵医嘱给碘伏涂，防褥护理，告知家属加强给患者做好翻身护理。压疮评分：11分。 * 使用评估工具 ?Braden评分表 * 1、给予碘伏消毒局部皮肤后，给予无菌纱布覆盖。 2、加强翻身 3、密切观察骶尾部皮肤情况。 处理措施 * 患者压疮分期属于II期 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，也可表现为一个完整或破溃的水疱。 特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。 * 原因分析 管理方面： 1、护士长监督不到位，对此类患者不够重视。 护士方面： 1、护理人员评估不够，对特殊患者未做到特殊交代。 2、护理交接班时不仔细，只注重点部位，忽视其他部位。 3、患者长期处于被迫体位，未引起重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。 5、护士交接班不仔细，责任心不强。 患者方面： 1、该患者为癌症晚期，不配合治疗。 2、家属及患者不配合治疗。 * 整改措施 1、加强护士长责任心，如遇请假期间落实相关负责人，由相关负责人代理护士长进行科室管理。 2、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施。 3、组织全科护士由压疮小组成员（欧晓宏 护士）进行压疮相关知识培训及压疮不良事件上报流程。 4、加强组长责任心，加大监管大度，根据患者的病情及时采取有效地护理措施。 5、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚。 6、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者， 7、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，提高依从性。 * 压疮风险防范措施 入院病人 入院24小时内填写 入院评估表进行首 次评估 1 首次评估 2 再次评估 3连续评估 *根据病人病情 一级护理病人 中高危风险病人 病情变化、手术后 危重、一级护理病人 * 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 六勤 预防压疮我们应做到 * 体会 1、我们对待患者要一视同仁，对有困难的患者更要做好护理工作。 2、压疮的预防很重要，一旦发生压疮，要及时采取护理措施，可向有经验的科室学习，及时采取有效的护理措施。 3、定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高危防范措施，学习压疮的新知识、新理念。 4、认真落实岗位职责，严格床头交接班。 5.资料收集很重要，较好的方法是拍照保存，可以进行治疗前后对此。 6、护士长言传身教、时时刻刻做好带头作用。 * ！ 汇报完毕 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2016年压疮护理不良事件分析 松桃苗族自治县民族中医院 护理部 * 2016年共发生4例 ICU1例，内1科1例，内2科1例，骨伤科1例 * ICU 背景介绍：滕建坤 男 年龄：44岁 诊断：1、意识障碍：脑梗死？ 2、深静脉血栓形成？ 3、高位截瘫 入院时间：2016-10-04 转入时间: 2016-10-07