等级医院评审交流(医学课件).pptVIP

环节质量管理阶段 - 三基三严 - 报告单质量 处方质量 患者满意度 病历质控 其他环节 夜查房 医技报告诊断符合率 -重点部门质量评价 -临床路径 -单病种质量管理 -临床对医技满意度 - 运行病历 - 终末病历 - 死亡病历 -输血病历 -抗菌药物病历 -超长住院天数病历 -大额病历 -术前病历 -电子病历 Before After 全面质量管理阶段 制定质量管理方案 确定医疗质量与安全管理指标 依托信息平台制定数据采集方案 实施全面质量监测与管理 1 2 3 4 核心制度 病历质量 会诊质量 重点病种 重点手术 不良事件 医院感染 信息平台 卓越质量管理阶段 医疗质量 患者满意 患者安全 以“手”为主推力 鼓励患者参与 在门诊、ICU探视通道、各病区等患者集中区域放置快速手消毒剂 在病房卫生间、门诊等张贴宣传画 可及的设施 全院范围安装干手纸 计算各科室洗手液、消毒液基本用量，费用按基本用量从科室扣除 快速手消毒剂安装各病区 多部门质控 将手卫生作为感染质控的专项内容 手卫生也是护理质控的常规内容 做手卫生的专项反馈 培训宣传 感控科：全员培训、入科培训、一对一培训 科室：逐一培训考核 手卫生宣传片、宣传画、口袋卡片、各类资料 医疗安全---从手做起、推动感控 将多重耐药菌纳入危急项管理 电脑预警和手机OA短信提示 检验科 临床医师 护士 医务人员 24小时内开具“接触隔离” 完成隔离、标示、消毒、物品专用等工作 手卫生、无菌操作 感染管理科对感染部位、易感因素和耐药情况进行分析，反馈到药学部、临检中心 在检验科和药学部的协助下，对耐药严重的抗菌药物提出预警，全院发布 院感科汇总院内感染等数据 检验科汇总病原学检测数据 药学部分析根据耐药菌耐药强度及种类与抗菌药物的使用的关联 对预警信息的执行情况予以监督，反馈感染管理科 临床科室做好感染控制、合理用药 减少多重耐药菌的产生 药剂科汇总临床用药信息 多部门协作流程 信息系统助推感染监控 HIS系统 实现感染病例的主动搜索和预警、危险因素的统计分析、重点环节、高危人群的感染追踪。 每天可收到近百条预警信息（血常规、体温、尿常规、耐药菌、呼吸机、尿管插管…） LIS系统 PACS系统 时时监控 四、等级医院评审文件盒 --- 10个 文件盒1：规章制度 1-1文件汇编 1-2科室管理有关制度、新增添的制度和规定 文件盒2：人力资源 科室人员一览表、资格证书、执业证书、职称证书 文件盒3：应急管理 3-1应急预案、抢救流程 3-2危急值管理（包括文件及登记） 文件盒4：综合资料本 科室人员情况、质控小组组成及质控小组职责、年度计划、质控会议、运行病历质量检查登记表、每月医疗质量检查存在问题反馈及医疗缺陷记录（摘自医疗专刊）、工作质量统计指标、医疗质量统计指标、外出进修、学习、开会登记表、进修人员登记表、研究生培养登记表、教学情况登记表 、科研项目登记表 文件盒5：科室医疗工作（学习与培训） 5-1 三基学习制度、计划、三基学习、三基考试、总结 5-2 业务学习资料，按时间组卷 5-3 住院医师规范化培训（人员、内容、出科理论及操作考核） 5-4 疑难病例讨论及全院会诊 5-5 死亡病例讨论 5-6 重大、高风险、新开展手术的术前讨论 文件盒6：科室医疗工作（单病种与临床路径管理） 6-1 单病种登记 6-2 临床路径登记 6-3 临床路径表单 文件盒7：科室医疗安全负性事件管理 7-1 医疗并发症登记及上报表 7-2 医疗安全（不良）事件登记及上报表 7-3 术后非预期重返手术登记及上报表 7-4 2周/1月再住院登记与上报 7-5 24/48小时非预期重返重症医学科 7-6 住院超过30天登记及上报表 文件盒8：科教管理 8-1科室带教人员名单、教学计划及制度、教案及课件 8-2科室小讲课登记本 8-3进修、实习生、研究生学习记录 8-4科室人员发表的SCI论文及核心期刊论文登记及复印件、省部级及以上获奖证书复印件 文件盒9：感染管理 9-1 院感管理 9-2 传染病管理 10-1 科务公开本 10-2 医院、上级部门下发的未归类的文件 10-3 好人好事、锦旗、表扬信等登记 10-4 医师、护士排班表 10-5 医师交接班登记本 文件盒10：科室管理 定义：对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持 等服务的经历进行追踪。 特点与优势：该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。 应用：追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为 中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 五、医院等级评审方法 --- 追踪法 管理组追踪地图 医疗组追踪地图 护理