2011年度呼吸系统疾病诊疗常规.doc

2011呼吸系统疾病诊疗常规 第一节 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。辨病辨证论治，本病相当于中医“肺热病”范畴。 【诊断依据】 1、新近出现的咳嗽,咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰，伴或不伴胸痛， 2、发热。 3、肺实变体征和(或)湿性啰音 4、血常规：WBC10*109/L或4*109/L,伴或不伴核左移. 5、胸部X线检查显示片状,斑片状侵润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任何一项加第5项。 【重症肺炎诊断标准】 主要标准：①需要有创机械通气②感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准：①呼吸频率30次/分②氧合指数（PaO2/FiO2）250③多肺叶浸润④意识障碍/定向障碍⑤氮质血症（BUN﹥20mg/dl）⑥白细胞减少（WBC4.0×109/L）⑦血小板减少（PLT100×109/L）⑧低体温（T36℃）低血压⑨需要强力的液体复苏 符合1项主要标准或三项次要标准以上者可诊断重症肺炎。 【证候分类】 风热犯肺:身热无汗或少汗,微恶风寒,咳嗽痰少,头痛,口微渴,小便微黄;舌边尖红,苔薄黄,脉浮数 痰热壅肺:身热,汗出,咳嗽气粗,痰黄或带血,胸闷胸痛,口渴喜饮,小便黄,大便干;舌红,苔黄干,脉洪数或脉滑数 肺胃热盛:身热,午后为甚,心烦懊恼,口渴喜冷饮,咳嗽痰黄,腹满便秘,小便短赤;舌红,苔黄或灰黑而燥,脉滑数 痰浊阻肺：胸闷，咳嗽气喘，痰白量多，舌苔白腻，脉弦滑。 【鉴别诊断】 1、肺癌：肺癌可以出现长期咳嗽咯痰，当出现阻塞性肺炎时还可出现发热等，导致支气管狭窄或伴有感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。 2、肺结核：常有低热、盗汗等结核性全身中毒症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。 3、变态反应性肺浸润：见于热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别 【治疗方案】 中医治疗 （一）辨证论治 1、风热犯肺证：疏风清肺，方如桑菊饮或麻杏石甘汤加减。桑叶9g、菊花9g、桔梗9g、杏仁6g、连翘9g、薄荷5g（后入 ）、甘草3g、芦根9g或蜜麻黄9g、杏仁6g、石膏20g（先煎）、甘草3g。 2、痰热壅肺证:宣肺清热，方如麻杏石甘汤加减。蜜麻黄9g、杏仁6g、石膏（先煎）30g、甘草3g。 3、肺胃热盛证:清肺胃热，方如白虎汤合凉膈散、承气汤加减。石膏30g、 知母9g、甘草3g、粳米9g、大黄6g（后入）、芒硝6g（冲服）、甘草3g 、山栀子12g、 薄荷6g（后入）、黄芩9g、连翘9g或 大黄6g（后入）、芒硝6g（冲服）、厚朴9g、枳实6g。 4、痰浊阻肺证:健脾、化痰治疗，三子养亲汤合二陈汤加减。陈皮9 g、姜半夏9 g、茯苓15 g、甘草3 g、苏子9 g、白芥子6 g、莱菔子9 g。 (二)其他治疗 1、中成药： 风热犯肺证、痰热壅肺证、肺胃热盛证，均可选用双黄连、痰热清清热，蛇胆川贝口服液（膏）化痰止咳。镇咳宁有祛风、化痰、镇咳作用，可用于上述各证型。 2、食疗： 痰热壅肺证：蒲公英100g，猪肉150g;共煮至肉烂熟，分2次服食。 西医治疗 1、壮年,无基础疾病患者常用青霉素类、一代头孢等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗生素，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系统感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟喹诺酮类、第二、第三代头孢菌素、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类。 2、重症患者 常用β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮和氨曲南。 3、肺炎抗菌药物治疗疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准：①T≤37.8℃②心率≤100次/分③呼吸频率≤24次/分④收缩压≥90mmHg⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60 mmHg⑥能够口服进食⑦精神状态正常 4、抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定 5、祛痰剂 可服用氯化铵0.3-0.6g，溴己新8-16m