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PAGE 食品药品监督管理局行政许可执法文书 行 政 许 可 申 请 书 食品药品监督管理局： 现向你局提出 的行政许可申请，我单位情况及申请相关内容如下： 企业名称： 企业地址： 法定代表人（负责人）： 联系电话： 经 办 人： 联系电话： 其他内容： 附:申报资料共 份 （申请人公章） 年 月 日 说 明 食品药品监督管理局： 姓名 性别 ，现年 岁，该同志经营药品工作以来，无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 特此说明 单位名称 说明人： 二0一 年 月 日 说 明 食品药品监督管理局： 姓名 ，性别 ，现年 岁，在 药房担任负责人、养护员工作，未在其它单位兼职。 特此说明 单位名称 说明人： 二0一 年 月 日 单位名称 拟经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、 生化药品、生物制品（除疫苗） 药房 设施设备目录 序号 设备名称 单位 数量 备 注 1 空 调 台 2 冰 箱 台 3 灭蝇灯 台 4 温湿度计 个 5 灭火器 个 6 防尘门帘 付 7 货 架 个 8 柜 台 个 编号： ? ? ? 《药品经营许可证》（零售） 申 请 审 批 表 ? ? ? ? ? ? 企业名称： 隶属部门： 地 址： 组织审查部门： 申请日期： 年　 月 日 食品药品监督管理局制  填 报 说 明 1、本表由申请开办药品零售企业的单位或个人填写，一式两份，报所在地县级食品药品监督管理部门。 2、本表中的封面及表一由申请单位如实填写或打印。 3、申报企业经发证机关组织检查组审查合格后，由发证机关填写表二、表三中的现场验收情况、审批意见、核准内容、事项（表二中的被检查企业意见由企业填写，表三中的初核意见有所在地县级食品药品监督管理部门填写）。 4、隶属部门，指企业直接隶属的部门或单位。 5、企业名称填写经工商行政管理部门预核准名称。 6、申请者对所提交资料真实性自行负责。 企 业 基 本 情 况 表一 企业名称 地 址 邮政编码 经济性质 经营方式 电 话 法人代表 职 称 从事药品经营管理工作年限 企业负责人 职 称 从事药品经营管理工作年限 质量负责人 职 称 从事药品经营管理工作年限 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗） 注册资金 （万元） 合 计 固定资金 流动资金 万 万 万 从业人员 总人数 执业药师或 从业药师 其中药学技术人员数 总数 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 人 人 人 人 经营场所仓储情况 经营场所面积（m2） 仓库面积（m2） 设施设备 平方 无 空调、冰箱、灭火器、灭蝇灯、干湿温度计、拆零工具、柜台、货架、防尘门帘、 所提交的文件、证件、资料目录 1、拟办企业申请报告 2、企业负责人、质量负责人有无《药品管理法》第76条、83条的情况说明）； 3、企业负责人、质量负责人、从业人员学历证；职称证；上岗证；个人简历； 4、拟设人员（职工）花名册； 5、拟经营范围申请； 6、设施设备目录； 7、受理通知书； 8、核准组建通知书； 9、验收申请 10、药品经营许可证申请审批表 11、企业名称预先核准通知书； 12、营业场所药品分类摆放布局平面图、地理位置图； 13、房屋产权或使用证明； 14、药学专业技术人员资格证明及聘书； 15、质量管理制度目录； 现 场 验 收 情 况 表二 检查组人员签名 成员所在单位 姓名（签字） 职务 职称 ? 组长： ? 组员： ? 组员： 组员： 参加检查主要人员签名 所在单位 姓名（签字） 职务 职称 检查情况及结论 检查组长签字： 年　 月　　日 被检查企业意见 企业法人（签字）： 年 月 日 审 批 意 见 表三 县区食品药品监 管局初核意见 年 月 日（盖章） 发证机关审批意见 审查意见 年 月 日 审核意见 年 月 日 审审定意见 年 月 日（盖章） 核准的内容、事项 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品